El afiliado a una empresa de medicina prepaga no es sólo un consumidor sino que, antes de ello, es beneficiario de un sistema de salud. En efecto, no puede soslayarse el perjuicio resultante para el consumidor, la gravedad de los riesgos o los perjuicios sociales derivados de la infracción, pues se trata de la falta de cobertura de una prestación esencial que involucra seriamente el derecho a la vida del afiliado.

En el caso, si bien en un momento la consumidora dejó de abonar sus cuotas, luego pagó las adeudadas, que demás está decirlo, fueron aceptadas por la empresa. ¿Qué otra finalidad podría tener el pago de las cuotas adeudadas que la de dar continuidad a la relación contractual primigenia? Una interpretación contraria a esta llevaría a sostener que nos hallamos frente a un pago sin causa. Es de toda lógica que si la Asociación Civil Hospital Alemán hubiera querido incorporar a la denunciante como socia nueva, no debería haber exigido ni aceptado el pago de las cuotas correspondientes a meses anteriores. Asimismo, no se ha alegado la existencia de una condición resolutoria expresa ni que se haya resuelto en ejercicio del pacto comisorio.

Si bien las empresas de medicina prepaga, a diferencia de las obras sociales, pueden negarse a incorporar como socia a determinada persona, una vez que ella fue admitida están obligadas a cubrir todas las prestaciones a las que la legislación vigente en la materia las obligue. Es decir, estaría, en todo caso, a cargo de la empresa averiguar cuáles son las llamadas "enfermedades preexistentes" y evaluar si, a su criterio, resulta conveniente para la entidad incorporarla como socia. Lo que no puede hacer una empresa de medicina prepaga bajo ningún concepto es admitir a un socio nuevo, percibir las cuotas durante casi ocho años, como en este caso, y luego negarle atención médica alegando una presunta falsedad en la declaración de antecedentes médicos.

Para que la empresa de medicina prepaga se exima de su deber de cumplir con las prestaciones a su cargo, sean de origen contractual o legal, en razón de existir falsedades u omisiones en la declaración de antecedentes realizada por el paciente en oportunidad de asociarse, ésta debe probar que el ocultamiento de la afección ha sido doloso y la práctica excluída de la cobertura debe tener una relación de causalidad que sea con absoluta certeza inmediata y directa consecuencia de la afección no declarada.

Las empresas de medicina prepaga deben respetar no sólo las obligaciones que surjan del contrato, sino también todas las de origen legal y reglamentario que establezca el Estado.
Esto es así porque las empresas de medicina prepaga "adquieren un compromiso social con sus usuarios que impide que, sin más, puedan desconocer un contrato, so consecuencia de contrariar su propio objeto, que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas" (dictamen del Procurador General de la Nación, que la Corte hace suyo, en la causa "S/N c.Omint Sociedad Anónima y Servicios").

Las empresas de medicina prepaga deben cumplir con las prestaciones que les impone la Ley Nº 24.754 y sus posteriores reglamentaciones.
La idea básica del sistema creado por las Leyes Nº 23.660, 23.661 y 24.754 consiste en garantizar un conjunto de prestaciones mínimas que deben cumplir tanto los agentes naturales del sistema de salud (23.660 y 23.661), como las empresas de medicina prepaga (cfr. la citada ley 24.754).
La ley 24.754 se remite a un sistema legal (el de los agentes del Seguro Nacional de Salud) pero también, y en forma expresa, a sus posteriores reglamentaciones y modificaciones. De esta manera, se trata de un sistema dinámico, donde las instituciones, tanto públicas como privadas, deben garantizar, en todo momento, las mismas prestaciones mínimas obligatorias por imperativo legal y sin ninguna clase de distinción En suma: el objeto del sistema que conforman las leyes 23.660, 23.661, sus modificatorias y reglamentaciones consiste en especificar el "contenido esencial" del derecho a la salud, que es aquel correlativo a las obligaciones mínimas que todo derecho implica --sobre "la obligación mínima de asegurar la satisfacción de por lo menos niveles esenciales de cada uno de los derechos" consagrados en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, constitucionalizado cfr. art. 75, inc. 22, CN, ver: a) lo dicho por el Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales en su Observación General nº 3 1990), punto 10; b) Directrices de Maastricht sobre Violaciones a los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en particular el punto 9, y c) lo señalado por esta Sala en la causa "Barragán José Pedro c/Autopistas Urbanas S.A.- Gustavo Cima y otros s/amparo (art. 14 CCABA)" , Expte. 3059/0, sentencia del 30/10/03.

Si el Programa Médico Obligatorio es modificado por un nuevo, éste altera las prestaciones que tenían las partes.
En consecuencia, a la luz de la Ley Nº 24.754 - que determinó la obligación de las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga de cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales por las Leyes Nº 23.660, 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones- el CEMIC estaba obligado, al momento en que el consumidor le solicitó información sobre la cobertura de medicamentos, a cubrir las prestaciones mínimas incluidas en el Programa Médico Obligatorio impuesto por la resolución general 939/2000 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación.

El artículo 7.5 del Plan Médico Obligatorio de Emergencia establece que "Se mantiene a cargo de los Agentes del Seguro la cobertura de medicamentos establecida en otras normativas vigentes: Res. 301/99 MsyAS. Cobertura de insulina (100%), antidiabéticos orales (70%) y tirillas reactivas (400 anuales)".
De esta manera, resulta evidente que, el dictado del PMOE no modificó la obligación impuesta de cumplir con las prestaciones mínimas de medicamentos para diabéticos que establecía la mencionada resolución 939/00.

En el caso, la autoridad de aplicación dictó una disposición mediante la cual impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción de multa por infracción a los artículos 4 y 19 de la Ley Nº 24.240.
La empresa señala que el detalle de la cobertura que contratan los asociados se encuentra explicada en una cartilla médica que se les entrega al momento de contratar sus servicios. Manifiesta que no se le puede exigir una constancia fehaciente de la entrega de una cartilla o un folleto pues ello no surge de la normativa legal.
No asiste razón a la recurrente, pues constituye un principio cardinal de nuestro sistema procesal que -como regla general- quien alega un hecho, debe probarlo. Ello ha sido receptado en forma expresa por el artículo 301 del Código Contencioso Administrativo y Tributario en cuanto dispone que "incumbe la carga de la prueba a la parte que afirme la existencia de un hecho controvertido o de un precepto jurídico que el tribunal no tenga el deber de conocer".
Resulta evidente entonces que, dictado el acto administrativo objeto de la controversia, la empresa debía probar el cumplimiento del deber de informar, y que para ello no resulta suficiente la cartilla médica como así tampoco la mera afirmación de que entrega a sus asociados la cartilla correspondiente al plan de salud contratado.
En virtud de lo expuesto, se tiene por acreditada la infracción al deber de informar los alcances de la cobertura y las características del plan de salud.

En el caso, de la simple lectura de las cláusulas del reglamento general de servicios de la empresa de medicina prepaga queda claro que la empresa se ha reservado para sí la modificación unilateral del valor de la cuota, previendo para ello que no resulta necesario la notificación previa al asociado.
En consecuencia, nos encontramos ante un contrato de adhesión por el cual se estableció, por un lado, la prestación de determinados servicios asistenciales y como contraprestación, un precio. Con respecto a éste, que en principio fue determinado, luego perdió ese carácter al ser unilateralmente modificado, circunstancia ésta que no fue informada de manera ni en tiempo oportuno al usuario, sin que tampoco pudiera este último preverlo o inferirle de antemano.
En consecuencia, el perjuicio que resulta al cliente por la infracción cometida por la empresa de medicina prepaga, no puede simplificarse en considerar únicamente el porcentaje del aumento en su cuota, dado que el usuario se ha visto obligado a renunciar a la prepaga en momentos en que la ecuación económica contractual lo beneficiaba ampliamente y al llegar a una edad en que le resultaban claramente más necesarios los servicios de la empresa de medicina.
Si bien los requisitos de ingreso a otras empresas de medicina prepaga no le son oponibles, no es menos cierto que esas circunstancias sirven para medir el alcance del perjuicio que al usuario le ocasionó la infracción.

Cuando una empresa de salud ocupa un lugar relevante en el mercado de la medicina prepaga, resulta sumamente cuestionable la falta de informar en forma debida a los usuarios de los servicios prestados por ella, ya que, ante la masividad de la utilización de los servicios brindados por la firma, el riesgo social de las prácticas consideradas reprochables podrían tener mayor repercusión que si se tratara de otro servicio o empresa, máxime en un área tan delicada como la salud, que ha merecido la extensa protección de los artículos 42 de la Constitución Nacional y 46 de la Constitución de la Ciudad de Buenos Aires.

La contratación mediante contratos predispuestos, o por adhesión a cláusulas predispuestas requiere soluciones especiales, distintas de las provistas por el sistema clásico. Así, no resulta dudoso concluir que la interpretación de sus cláusulas deberá realizarse de manera tal que, ante un casos dudoso, favorezca a la parte más débil de la contratación.
Esa directiva permite llegar a la conclusión de qué cláusulas que facultan a la empresa, en términos generales e imprecisos, a modificar unilateralmente tanto el valor de las cuotas mensuales como los beneficios de sus planes asistenciales (elementos esenciales del contrato), resultan abusivas en los términos del artículos 37 de la Ley Nº 24.240.
Lo expuesto no debe entenderse como la negación a toda posibilidad de modificar la cuota, sino que en todo caso esta facultad deberá ejercerá de acuerdo a lo convenido, sobre la base de parámetros claros y prefijados, y siempre que su ejercicio no resulte abusivo en atención a las circunstancias del caso. (Del voto en disidencia del Dr. Esteban Centanaro).

Un aumento en el precio de la cuota del servicio de medicina prepaga que presta la empresa de salud puede ser asimilado a una resolución unilateral, ya que de no poder ser afrontado por el consumidor, se vería obligado a desasociarse. Ello, en el caso, resulta por demás reprochable, ya que si se tiene en cuenta la edad del consumidor, son bajas las posibilidades con que cuenta para ser aceptado en otra empresa que preste los mismos servicios. (De la ampliación de fundamentos del Dr. Esteban Centanaro).

La Ley Nº 24.240 en su artículo 37 y la reglamentación específica en materia de contratos de consumo que tengan por objeto la prestación de servicios de medicina prepaga, regulada por el Anexo I de la Resolución Nº 9/2004 de la Secretaría de Coordinación Técnica dependiente del Ministerio de Economía y Producción, sientan las directivas a tener en cuenta para determinar qué normas deben considerarse abusivas.
De su articulado se desprende que la posibilidad de continuar con la prestación de la asistencia médica cuando tal prestación tenga origen en una contratación de carácter corporativo o similar, o provenga de una relación laboral entre el consumidor y el tercero contratante con el proveedor, sea porque se hubiere rescindido o resuelto tal contrato o porque hubiere cesado el vínculo entre el consumidor y el tercero que diera origen a las prestaciones, únicamente se supedita al cumplimiento de las obligaciones por parte del consumidor beneficiario y a la concreta manifestación en ese sentido.

Los contratos contratos de consumo que tengan por objeto la prestación de servicios de medicina prepaga aparecen definidos, entre otros rasgos, por lo que la doctrina ha denominado “correspectividad de larga duración”, la que determina que a través de pagos anticipados verificados durante el transcurso del tiempo, el beneficiario se proteja de riesgos futuros en su salud. La duración del convenio es su nota relevante ya que la satisfacción de la finalidad perseguida dependerá de la continuidad de la asistencia médica. Desde el punto de vista económico, en cambio, es una actividad que se apoya substancialmente en el ahorro de los clientes, es decir, en el empleo del capital anticipado por éstos.

Dado que la aceptación del beneficio estipulado a favor del tercero consumidor en un contrato que tiene por objeto la prestación de un servicio de medicina prepaga, genera una vinculación directa entre el beneficiario y la empresa, el Reglamento General de la prestadora de dicho servicio constituye un elemento fundamental a efectos de que el consumidor cuente con la posibilidad de conocer la normativa aplicable.
En el caso, no surge del mismo que la prestadora hubiera informado al beneficiario respecto de que su desvinculación laboral o embarazo podían constituir causales de rescisión contractual, lo que importa una indudable violación al deber de información consagrado en el artículo 4º de la Ley Nº 24.240.

Cuando una relación contractual, que tiene por objeto la prestación de un servicio de medicina prepaga, implica una estipulación a favor de tercero, el beneficio concedido a dicho tercero consumidor genera, a partir de su aceptación, un derecho en cabeza de este último y, por ende, la facultad de exigir el cumplimiento de las prestaciones a las que se había obligado la empresa.
Por ello, en el caso, aunque la firma empleadora del beneficiario hubiera ordenado su baja, en la medida que el tercero beneficiario ya es titular de un derecho (en particular, a la cobertura médico asistencial) y si subsiste la ecuación económica del contrato –recaudo que se corrobora a partir del hecho de que el beneficiario se presentara ante las oficinas de la prestadora a los fines de su continuidad con el servicio- tanto la economía como la finalidad concreta del negocio aparecerían asegurados.

Cuando la prestación tenga origen en una contratación de carácter corporativo o similar, o provenga de una relación laboral entre el consumidor y el tercero contratante con el proveedor, sea porque se hubiere rescindido o resuelto tal contrato o porque hubiere cesado el vínculo entre el consumidor y el tercero que diera origen a las prestaciones; la actitud de la firma prestadora de un servicio de medicina prepaga consistente en rechazar el reintegro de la beneficiaria por estar embarazada aparece como un intento de desligarse de obligaciones que efectivamente había contraído. Como consecuencia de ello, forzoso resulta concluir que la suspensión de la cobertura por esos motivos fue incausada.

Dado que la Ley Nº 24.754 – que establece el régimen aplicable a la medicina prepaga- hace extensivo a las empresas que prestan dichos servicios el régimen jurídico de las prestaciones obligatorias, al referirse a las leyes y “sus reglamentaciones”, también les resulta aplicable la Resolución del Ministerio de Salud Nº 939/00 que creó el Plan Médico Obligatorio.

En el caso, la obra social ofrece a sus afiliados un servicio de atención de ciertas emergencias donde se encuentra en riesgo la vida del afiliado, y que por su especial gravedad requieren especial celeridad en la atención del paciente. A tal efecto, ha implementado un servicio especial de asistencia inmediata que ofrece a sus afiliados a través de su cartilla y, a fin de asegurar una respuesta inmediata en estos casos, ha contratado incluso los servicios de ambulancia de otra empresa.
Por lo tanto, la demora de 30 minutos en la que incurrió la empresa contratada para prestar el servicio de ambulancia mencionado, frente a la solicitud de asistencia por parte del afiliado, no es razonable, ello debido a la especial celeridad que el caso requería y al servicio de especial prontitud que las empresas se habían comprometido a brindar frente a este tipo de urgencias.
En consecuencia, dicha conducta significó una infracción por parte de las empresas a los deberes previstos en el artículo 19 de la Ley Nº 24.240, circunstancia que torna procedente la sanción de apercibimiento que les fuera aplicada por la autoridad de aplicación en el ámbito local de dicha norma.

La empresa de medicina prepaga tiene a su cargo la cobertura de prótesis y órtesis, de conformidad con el punto 2.5. del Plan Médico Obligatorio". Ello, toda vez que las prestaciones allí establecidas son aplicables, en virtud de lo dispuesto por el artículo 1 de la Ley Nº 24.754, a las empresas de medicina prepaga. La circunstancia de que las obras sociales puedan recurrir a subsidios para cubrir el costo de las prótesis e implantes, no cancela el deber de las empresas de medicina prepaga de afrontar tales gastos.

En el caso, el argumento principal de la compañía médica para impugnar la multa impuesta por la Administración, por la infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240, en cuanto no cubrió el 100 % del valor de los medicamentos para el tratamiento de la enfermedad que generó la discapacidad de la denunciante, se centra en que la Ley Nº 24.901 no le es aplicable y, en consecuencia, no tiene a su cargo la cobertura de los medicamentos.
Sin embargo, no puede olvidarse ni omitirse que el artículo 1º de la Ley Nº 24.754 estableció que las empresas de medicina prepaga deberán cubrir en sus planes de cobertura asistencial, como mínimo, las mismas prestaciones obligatorias que las obras sociales conforme las Leyes Nº 23.660, 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones.
Así, se ha afirmado con acierto que: “En ese entendimiento, si la Ley Nº 24.754 determinó que las empresas o entidades que prestan servicios de medicina prepaga debían cubrir en sus planes de cobertura médico asistencial, como mínimo, las mismas «prestaciones obligatorias» dispuestas para las obras sociales conforme a lo establecido por las Leyes Nº 23.660, 23.661, 24.455 y sus respectivas reglamentaciones, entre las que [...] obligatoriamente se encuentra la de brindar todas aquellas que requiera la rehabilitación de las personas con discapacidad como también la de asegurar la cobertura de los medicamentos necesarios para esos fines (art. 28 de la ley 23.661), no resulta irrazonable ni tampoco injustificado concluir en que pesa sobre la recurrente, por imperio legal y pese a la ausencia de expresa previsión contractual, la obligación de brindar las prestaciones reclamadas [...]." (CNCiv., Sala C, en autos “A. P., C. M. y otros c. Medicus S.A. de Asistencia Médica y Científica”, sentencia del 28-12-2004, LL, 25-04-2005, 8; IMP, 2005-7, 1070).
Siendo ello así, no cabe sino rechazar los argumentos de la firma dado que por la integración normativa del artículo 3º de la Ley Nº 24.240, debe confirmarse la infracción al artículo 19 del mismo cuerpo legal.

El objeto principal de los contratos de medicina prepaga es la cobertura de los riesgos que puedan afectar la salud de sus afiliados. La cobertura se materializa mediante la prestación de servicios médicos, ya sea a cargo de establecimientos propios, personal dependiente, o a través de la contratación de terceros. Además, en la prestación de estos servicios, se debe asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas en virtud de las garantías constitucionales a la vida, seguridad e integridad de las personas.
Vale decir, el sentido de contratar un plan de medicina prepaga es especialmente, el de contar con una cobertura para las situaciones críticas en la salud de una persona, es allí donde la figura de la empresa de medicina prepaga se hace más fuerte, dado que el consumidor deposita su confianza y expectativas.

En el caso, corresponde confirmar la resolución de la Administración que impuso a una empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240, atento a que la empresa a la que se encuentra afiliado el denunciante interrumpió en forma intempestiva la cobertura integral del tratamiento de adicciones para su hijo.
En efecto, tal como resulta del reconocimiento efectuado por la entidad de medicina prepaga, el tratamiento de adicciones del afiliado venía siendo cubierto en su totalidad por un lapso mayor a los dos años, hasta que, en forma intempestiva y sin razón aparente la recurrente informó al afiliado que la cobertura del tratamiento en hospital de día para su hijo sería reducida en un 50 %,contrariando su anterior conducta, conforme y reiterada, y que, sin duda alguna creó en el afiliado el convencimiento de que dicha cobertura formaba parte, a modo de cláusula tácita o implícita, del contrato convenido. En este marco es que la interrupción intempestiva resulta manifiestamente arbitraria.
En este orden de ideas es útil destacar que cuando una de las partes vinculadas en el contrato realiza determinadas conductas en un sentido que crean cierto marco de seguridad respecto de los intereses de la otra parte, no puede luego, de modo intempestivo y sin fundamentos realizar conductas contrarias, es decir, no reconocer ese estado de certezas. El fundamento básico es la certidumbre; sin perjuicio de observar que es necesario alcanzar un equilibrio entre, por un lado, el cambio, la adaptación y la renovación; y, por el otro, la seguridad, las certezas y la estabilidad del Derecho.

En el caso, corresponde confirmar la resolución de la Administración que impuso a una empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240, atento a que la empresa a la que se encuentra afiliado el denunciante interrumpió en forma intempestiva y arbitraria la cobertura integral del tratamiento de adicciones para su hijo.
Los incisos b y c del artículo 1 de la Ley Nº 24.455, de aplicación obligatoria para las empresas de medicina prepaga, establecen: “todas las obras sociales y asociaciones de obras sociales del sistema nacional incluidas en la ley 23.660, recipendarias del fondo de redistribución de la ley 23.661, deberán incorporar como prestaciones obligatorias... b) La cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes; c) La cobertura para los programas de prevención del SIDA y la drogadicción”. Resulta de aplicación decisiva al "sub lite", la resolución conjunta 362/1997 y 154/1997 que aprueba el “Programa Terapéutico Básico para el Tratamiento de la Drogadicción” y que establece que los tiempos mínimos de prestación a fin de garantizar una cobertura mínima a los beneficiarios serán, en lo particular aplicable al caso, “Hospital de día (módulo de 8 horas): 6 meses... con opción de renovar por otros 6 meses de acuerdo a la gravedad, según diagnóstico, siempre que se defina como tratamiento principal”.
Como puede apreciarse dichas resoluciones fijan el mínimo de cobertura que está obligado a prestar el efector de salud, sin perjuicio de ello, y por encima de dicha cobertura básica, la entidad de medicina prepaga puede brindar prestaciones más amplias o por un lapso mayor de tiempo, como en efecto sucedió en el "sub lite".

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, que impuso a la actora una sanción pecuniaria, por infracción del artículo 19 de la Ley Nº 24.240 .
La denunciante portaba, desde su nacimiento, un lunar (esto es, una pequeña mancha en el rostro u otra parte del cuerpo, producida por una acumulación de pigmento en la piel; conf. Diccionario de la Lengua Española, t. II, Real Academia Española, 2001, 22ª ed., p. 1404); o bien, un nevo (también nevus, es decir, una alteración congénita muy localizada de la pigmentación de la piel, generalmente de color marrón o azulado; conf. Diccionario ..., t. II, p. 1580).
En este contexto, la dificultad se presenta cuando, con la finalidad de precisar el alcance de la cobertura, se intenta definir el concepto de enfermedad preexistente. En el caso, según se desprende de las constancias probatorias adjuntadas, la necesidad de recurrir a la intervención quirúrgica para extirpar el nevus surgió como consecuencia de haberse advertido en él un crecimiento rápido en poco tiempo es decir, una alteración, y dicha alteración se detectó con posterioridad a la afiliación de la denunciante.
La sancionada parecería sostener que, en tanto preexistente, la consumidora debía haber denunciado la presencia del lunar; y es cierto, el lunar existía con anterioridad a la afiliación al plan. Sin embargo, la alteración (es decir, el motivo determinante de la práctica quirúrgica) sólo se advirtió después de ese momento. Frente a este cuadro de situación, postular que se trata de un supuesto de preexistencia importa tanto como pretender que el cuerpo, en su totalidad, es una enfermedad preexistente.
Recapitulando: es irrelevante, insuficiente o falaz hablar de preexistencia cuando, como en el caso, la alteración que determina el accionar médico se detecta luego de la afiliación; antes de ese momento era sólo un lunar que, aunque constituya de por sí una alteración, es irrazonable interpretar que se trata de una “patología” que debe ser denunciada y de aquellas cuyo tratamiento veda la cláusula 7.4 del Reglamento General de la empresa de medicina prepaga.

En el caso, la cláusula del Reglamento General de la empresa de medicina prepaga que estipula un tiempo de espera de 12 meses desde la fecha de ingreso para la cobertura de alteraciones, lesiones y/o enfermedades preexistentes al ingreso no congénitas, quirúrgicas o no, conocidas por el afiliado, no sobrepasa el examen de validez que impone el inciso a) del artículo 37 de la Ley de Defensa del Consumidor.
Pues bien, siguiendo la amplitud de la cláusula contractual, cabe preguntarse con qué tipo de atención podría contar un afiliado en el transcurso del primer año del plan; virtualmente, ninguna (con excepción del supuesto de consultas, atención por accidentes, compra de medicamentos y análisis de laboratorio).
Al respecto, debe recordarse que, de acuerdo a lo normado por el artículo 37 de la Ley Nº 24.240, se tendrán por no convenidas, entre otras, las cláusulas que desnaturalicen las obligaciones o limiten la responsabilidad por daños (inc. a). Es decir que la estipulación contractual cuyo estricto cumplimiento invoca la sancionada linda con el concepto de cláusula abusiva que proscribe la normativa aplicable a este tipo de contratos.
Y esa palmaria distorsión del equilibrio contractual se hace más patente cuando se tiene presente que se trata de contratos a los que se ha denominado de “correspectividad de larga duración”, en los que el consumidor hace un esfuerzo económico cuando es joven, cuando tiene una cierta solvencia patrimonial o cuando está sano, a fin de ser compensado cuando llegue a la vejez, o cuando no tenga dinero o carezca de salud (conf. Lorenzetti, Ricardo Luis, Consumidores, Santa Fe, Rubinzal - Culzoni, 2003, p. 333). Es que, si bien en ese contexto es razonable que el consumidor pague más al principio y gane más al final, mientras que la empresa, en forma inversa, gane más al principio y pague más al final, no puede pretenderse que, aún cuando sea al comienzo de la relación y se trate de un contrato de naturaleza asegurativa, la empresa quede prácticamente desobligada.

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240, atento a que omitió proveer al denunciante -ante su reclamo- una cobertura adecuada.
La Ley Nº 24.754 (B.O. 02/01/97) determina la obligación de las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga de cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales por las Leyes Nº 23.660, 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones.
La Ley Nº 24.901 que establece el Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las Personas con Discapacidad, al no incorporar ninguna excepción que la distancie de la Ley Nº 24.754, debe interpretarse en el sentido que cuando se refiere a prestaciones a favor de personas discapacitadas respecto de las obras sociales, abarca a las entidades de medicina prepaga en orden al concepto amplio de “planes de cobertura médico asistencial” (artículo 1 de la Ley Nº 24.754).

En el caso, corresponde revocar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso una sanción pecuniaria a una empresa de medicina prepaga, por infringir lo dispuesto en el artículo 19 de la Ley Nº 24.240, atento a que la misma carece de causa suficiente, y en consecuencia, resulta nula en los términos del artículo 14 de la Ley de Procedimientos Administrativos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
En primer lugar, el denunciante tenía conocimiento, al momento de solicitar, en el año 2001, su afiliación al Plan Médico ofrecido por la sancionada, la enfermedad que padecía, por lo menos, desde el año 1995. Y, en segundo término, la omisión de denunciarla en esas circunstancias resulta una actitud reñida con el principio de buena fe que debe regir toda relación contractual (art. 1198 del Código Civil).
En esta línea de ideas, por lo demás, es preciso destacar que, no se trata en el caso de un “profano en la materia” o de que el consumidor describiera enfermedades que ignoraba puesto que, como se ha visto, el denunciante es médico y conocía su diagnóstico, por lo menos, unos seis años antes de afiliarse al plan médico del que, finalmente, fue dado de baja.
Es que, el hecho de que se trate de una relación de consumo en la que las cláusulas se interpretan del modo más favorable al consumidor no implica que se excluya la exigencia de la buena fe respecto de uno de los contratantes (esta Sala in re “Staff Médico S.A. c/ GCBA s/ otras causas con trámite directo ante la Cámara de Apelaciones”, RDC 221/0, del 1/6/04). Debe recordarse, por lo demás, que, la conducta del denunciante no puede sino reputarse como dolosa y, en tanto tal, no puede obtener dispensa (arg. art. 507 del Código Civil).
De lo que se trata, en suma, es de no amparar —aún bajo la aplicación del derecho del consumidor— un comportamiento evidentemente reñido con la buena fe.
En resumidas cuentas, entonces, es posible concluir que el comportamiento observado por la impugnante (consistente en dar de baja al denunciante del plan al que se había afiliado y, en consecuencia, negarle el suministro de la medicación solicitada) resultó, en el particular contexto de estas actuaciones, ajustado a derecho. (Del voto en disidencia parcial del Dr. Esteban Centanaro).

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso una sanción pecuniaria a una empresa de medicina prepaga, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
La actora dio de baja al denunciante del plan médico contratado, y le negó la entrega de medicación, por cuanto habría omitido denunciar patologías preexistentes en su declaración jurada de salud.
El contrato de medicina prepaga —dado de baja por la recurrente en atención a un padecimiento existente previo a la afiliación—, parece haber desoído principios internacionales básicos, a cambio de ponderar una visión económica de un derecho que ha sido conculcado, la salud y la vida.
Es decir que toda la coyuntura que rodea al contrato de medicina prepaga debe contemplar no solo las condiciones contractuales impuestas a los consumidores, sino también tener en vista la situación social que lo rodea.
Lo antedicho tiene su base en la necesidad de contemplar ciertas cuestiones en el ámbito de la atención médica que van más allá de temas exclusivamente reglamentarios, o de situaciones ceñidas al contrato.
Quiero con ello decir que es el derecho a la salud y al cuidado de un paciente lo que debe primar en este tipo de relaciones, en estos contratos, a diferencia de la conducta que llevó a cabo la recurrente cuando quebró el vínculo bajo el fundamento de una “enfermedad preexistente”.
No puede menos que sostenerse que el accionar de la empresa de medicina prepaga ante la denuncia de una enfermedad preexistente lleva a conculcar el derecho a la salud y a su cobertura, es por ello que la lectura del sub examine debe ser efectuada desde la concepción constitucional de los derechos en juego, como la salud y la vida.

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso una sanción pecuniaria a una empresa de medicina prepaga, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
La actora dio de baja al denunciante del plan médico contratado, y le negó la entrega de medicación, por cuanto habría omitido denunciar patologías preexistentes en su declaración jurada de salud.
Es cierto que en su calidad de médico y en conocimiento de su enfermedad, la omisión no puede sino serle imputada.
Sin embargo, no puede negarse que su silencio al tiempo de la asociación debió estar fundado en temores ciertos de que si daba cuenta de su estado de salud no obtendría la cobertura médica, como finalmente confirmó la baja dispuesta por la firma. No evaluar esta alternativa es desconocer el contexto social y económico del caso y la clara renuencia de las empresas de medicina a aceptar afiliaciones en circunstancias como las del denunciante. Es en este contexto que no puede alegarse la buena fe contractual sino que debe primar la equidad y el valor justicia.
Por lo demás, cabe recordar que de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 1º de la Ley Nº 24.455, todas las obras sociales y asociaciones incluidas en la Ley Nº 23.660, así como las empresas o entidades de medicina prepaga, conforme lo previsto por la Ley Nº 24.754, deben incorporar como prestaciones obligatorias, la cobertura de los tratramientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas infectadas por algunos de los retrovirus humanos y los que padecen el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y enfermedades intercurrentes.
En consecuencia, entre las prestaciones que la compañía médica debía cubrir se halla la que fue negada al denunciante. Ahora bien, estas prestaciones obligatorias y mínimas no dejan de serlo frente a períodos de carencia o exclusiones de enfermedades preexistentes en aquellos tratamientos que, por previsión normativa expresa, deben ser asegurados a los afiliados.
En otras palabras, “las enfermedades preexistentes” —o cualquier otro artilugio o práctica comercial a tal fin— no eximen a las empresas de medicina prepaga de la cobertura de las prestaciones obligatorias impuestas por el ordenamiento jurídico.

En el caso, corresponde confirmar la resolución de la Administración que impuso a una empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240, atento a que la empresa a la que se encuentra afiliado el denunciante interrumpió en forma intempestiva y arbitraria la cobertura integral del tratamiento de adicciones para su hijo.
En primer lugar, la recurrente no objetó el ingreso del grupo familiar y en especial del hijo del denunciante al plan de medicina prepaga, y tampoco efectuó condicionamiento alguno respecto de la cobertura del servicio médico brindado.
En segundo lugar, fue la misma recurrente quien convalidó con acciones positivas el tratamiento seguido por el afiliado, abonando, durante más de dos años, la cobertura asistencial.
En último lugar, si el recurrente continuó con la prestación del servicio no puede luego de modo intempestivo e inmotivado reducir la cobertura médica a la mitad, dado que ello implica un grave y serio perjuicio en la salud del afiliado, quien, tal como surge de las constancias arrimadas a la causa “No está aún en condiciones de disminuir la intensidad de su tratamiento debido al serio riesgo de recaída en el consumo”, más aún tratándose de una afectación de los derechos a la vida y a la preservación de la salud reconocidos por tratados internacionales con jerarquía constitucional (inc. 22 del art. 75 de la Constitución Nacional).

En el caso, la prestación que se requiere corresponde al campo médico asistencial. La propuesta educativa elaborada por un Instituto Educativo especializado en tratar a personas con discapacidad, la cual propone acompañar en su crecimiento al educando -como es el hijo del denunciante- que presenta problemas en el aprendizaje, brindando atención individualizada y actividades que respondan a los intereses, el ritmo de aprendizaje y las potencialidades propias de cada alumno, están orientadas a trabajar distintos aspectos de quienes concurren, pudiendo ser considerados pacientes, a fin de poder lograr una inserción en el medio que los rodea. Se busca que el menor concurra a un instituto donde va a ser tratado en todas sus falencias en pos de logar una “rehabilitación” dentro de las limitaciones propias de cada tipología.
Por lo tanto, se considera abusiva la posibilidad de excluir dicha protección de las prestaciones efectivamente brindadas por la entidad de medicina prepaga.

En el caso, corresponde revocar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
En ese sentido, cabe señalar que la denunciante solicitó a la aquí actora el reintegro del 50 % de unos medicamentos conforme el beneficio que otorgaba dicha empresa de salud con respecto a los medicamentos ambulatorios a quienes se incorporaran a su cobertura médica.
Frente a ese reclamo, la actora solicitó a la denunciante que acompañara su historia clínica a los efectos de poder constatar el tipo de tratamiento que le demandaba la utilización de este tipo de medicamentos, que de acuerdo a la pericia médica, son utilizados en tratamientos de fecundación asistida.
Por su parte, ante el mencionado requerimiento, la denunciante no acompaño su historia clínica por considerar que dicho requisito no estaba incluido en ningún tipo de cláusula del contrato por el cual se había suscripto a dicho servicio de salud.
A este punto, cabe aclarar que la empresa de medicina prepaga, tiene establecido en su reglamento general, el cual fuera entregado a la denunciante, que el tratamiento de fertilización asistida, cualquiera sea el método, se encuentra excluido de sus prestaciones generales.
Por ello, la actora para el reintegro del 50 % del importe abonado por dichos medicamentos solicitó a la usuaria que acreditara a través de su historia clínica o mediante cualquier otro certificado expedido por un médico, el motivo o tratamiento por el cual debió acceder a la compra de dicha medicación. Ello así, dado que esa medicación es particularmente utilizada para tratamientos que la empresa no tiene incluidos en su cobertura.
En consecuencia, el requisito impuesto por la empresa actora para poder otorgar el reintegro reclamado, no resulta violatorio del artículo 19 de la Ley Nº 24.240, dado que es una forma que la empresa tiene de verificar que el reembolso parcial de la medicación en cuestión, no obedezca a la realización de un tratamiento excluido de las prestaciones ofrecidas por ella.
Por otra parte, no puede considerarse que la empresa negó dicho reintegro. Por el contrario, para poder hacerlo eventualmente efectivo, solicitó un certificado médico que estableciera la finalidad que se le iba a dar a dicha medicación. Sin embargo, la denunciante no aportó ningún certificado, por considerar que ello implicaba un requisito no convenido previamente.
Cabe decir entonces, que atento que los medicamentos cuyo reintegro la denunciante reclama, son esenciales para el tratamiento de fertilización asistida, no resulta irrazonable que la empresa haya actuado de la forma en que lo hizo, dado que el reembolso automático de la mitad del valor, implicaría la cobertura por parte de la empresa de la medicación necesaria para un tratamiento que no es ofrecido por esta empresa de salud.

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
En primer término, considero necesario analizar la defensa de la empresa, según la cual dice que no rechazó el reintegro solicitado por la denunciante. En ese orden, aduce que el obstáculo es que la denunciante no presentó documentación que le había sido requerida para determinar si el pedido correspondía a una prestación cubierta contractualmente, y que a raíz de esa omisión, “… la negativa que motiva la sanción nunca existió”.
Sin embargo, aun cuando la apelante sostiene que no se ha expedido sobre la solicitud de la denunciante, de la propia expresión de agravios surge que considera improcedente el reintegro de medicamentos destinados a tratamientos de fertilización.
Así las cosas, considero que la documentación requerida a la denunciante ninguna incidencia habría tenido en la decisión de la empresa, pues ésta sostiene en forma expresa que el tratamiento al que necesariamente se encontraban destinados los medicamentos se encuentra excluido de la cobertura.
Al respecto, resulta pertinente señalar que los términos en que debe prestarse el servicio no se reducen a lo estipulado en los instrumentos contractuales, sino que deben ajustarse, además, a las restantes normas que regulan la relación entre las partes y la actividad de que se trate.
Queda claro, pues, que aun cuando estos medicamentos no estuvieren comprendidos en la cobertura según la letra del contrato, las obligaciones de la empresa prestadora no se agotan en ese instrumento. Antes bien, dichas estipulaciones se integran con las normas generales y especiales que resulten aplicables (art. 21, CCABA, Ley 153 -Ley Básica de Salud de la Ciudad-, Ley 418 de Salud Reproductiva y Procreación Responsable). Esta consideración resulta particularmente relevante en contratos de adhesión como el aquí involucrado, caracterizados por la existencia de cláusulas predispuestas y en los cuales las partes cuentan con un poder de negociación dispar. (Del voto en disidencia del Dr. Carlos F. Balbín).

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso una sanción pecuniaria a la empresa de medicina prepaga, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
Uno de los argumentos principales de la compañía médica se centra en que la Ley Nº 24.901, que instituyó el sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, no le es aplicable y, en consecuencia, no tiene a su cargo la cobertura del 100 % del valor de los audífonos y el 50% del FM complementario recomendados, terapia de rehabilitación –con sus correspondientes traslados–, tratamiento psicológico y reembolso de lo abonado en concepto de arreglo del aparato auditivo en uso.
Sin embargo, no puede olvidarse ni omitirse que el artículo 1º de la Ley Nº 24.754 estableció que las empresas de medicina prepaga deberán cubrir en sus planes de cobertura asistencial, como mínimo, las mismas prestaciones obligatorias que las obras sociales conforme las Leyes Nº 23.660, 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones.
Así, se ha afirmado con acierto que: “En ese entendimiento, si la Ley Nº 24.754 determinó que las empresas o entidades que prestan servicios de medicina prepaga debían cubrir en sus planes de cobertura médico asistencial, como mínimo, las mismas «prestaciones obligatorias» dispuestas para las obras sociales conforme a lo establecido por las Leyes Nº 23.660, 23.661, 24.455 y sus respectivas reglamentaciones, entre las que [...] obligatoriamente se encuentra la de brindar todas aquellas que requiera la rehabilitación de las personas con discapacidad como también la de asegurar la cobertura de los medicamentos necesarios para esos fines (art. 28 de la ley 23.661), no resulta irrazonable ni tampoco injustificado concluir en que pesa sobre la recurrente, por imperio legal y pese a la ausencia de expresa previsión contractual, la obligación de brindar las prestaciones reclamadas [...]." (CNCiv., Sala C, en autos “A. P., C. M. y otros c. Medicus S.A. de Asistencia Médica y Científica”, sentencia del 28-12-2004, LL, 25-04-2005, 8; IMP, 2005-7, 1070).

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso una sanción pecuniaria a la empresa de medicina prepaga, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
Así pues, sin perjuicio de que la denunciante reconociera en su declaración jurada que su marido fumaba, ello no prueba que la denunciante estuviera al tanto de que esa constituía una causal de rescisión del contrato, contenida en el reglamento general.
De esta manera, si la empresa recurrente cuando puso fin a la relación contractual lo hizo fundándose en determinadas causales que estarían establecidas en el reglamento general, la única forma que tenía ésta de probar haber cumplido con las modalidades de contratación convenidas (art. 19) y que tenía causas justificadas para rescindir el contrato, habría sido acompañar el texto de lo acordado entre las partes. No siendo ello así, no es posible seguir que la conducta de la apelante hay sido ajustada a las previsiones de la Ley Nº 24.240.
Así las cosas, más allá de que las consideraciones efectuadas resultan suficientes para confirmar la sanción analizada, cabe dejar en claro que, en cualquier caso, la empresa apelante no probó que el esposo de la denunciante efectivamente padeciera alguna enfermedad, con anterioridad al ingreso a la prepaga, ni que de ser ello así, la afiliada estuviera al tanto de eso y lo hubiera ocultado dolosamente. Ello así, no resulta adecuado exigir al hombre común que relacione el malestar que lo aqueja en algún momento con los síntomas y signos propios de alguna enfermedad.
En consecuencia, no parece razonable que la actora pretenda legitimar el ejercicio de la cláusula del contrato que prevería la baja por ocultamiento de información, una vez que había admitido al esposo de la denunciante, sin la certeza absoluta de que ello fuera así, más aún cuando la apelante tenía a su disposición los recursos técnicos para determinar con precisión el estado de salud del afiliado y ninguna actividad desplegó en tal sentido.
No se trata, en el caso, de consagrar la obligación legal de realizar dicho examen previo, sino de evitar que la falta de diligencia y previsión de la empresa de medicina prepaga derive en un perjuicio para el particular, a quien no le era exigible denunciar una enfermedad que no conocía.

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
Corresponde decidir ahora si resultó legítima la rescisión contractual unilateralmente decidida por la recurrente con fundamento en la falsedad de la declaración jurada de salud presentada por el afiliado o si, por el contrario, no existen circunstancias justificantes para tal decisión de la prestadora.
A este respecto debe tenerse en cuenta que quien solicita la prestación de un servicio de medicina prepaga no necesariamente resulta ser un profesional de la salud que cuente con conocimientos específicos de esa área de conocimiento que le permitan evaluar y responder con total exactitud los diversos puntos de la declaración jurada de salud en cuestión.
En efecto, el consumidor es la parte no profesional ni especializada del vínculo contractual de consumo que se analiza, circunstancia que lo exime de expresar un conocimiento exacto y acabado de las dolencias y padecimientos que pudo sufrir.
De conformidad con las consideraciones vertidas, corresponde colegir que de las constancias de autos no surge que el denunciante haya obrado de mala fe, falseando intencionalmente la declaración jurada de salud suscripta al solicitar su incorporación al servicio de medicina prepaga ofrecido por la actora.
En esos términos, debe entenderse que no existen circunstancias de hecho que justifiquen la rescisión anticipada del vínculo contractual en los términos del Reglamento General que rige la relación, motivo por el que se impone concluir que, al hacerlo, la apelante incumplió los términos, plazos, condiciones, modalidades, reservas y demás circunstancias conforme a las cuales ha convenido con el denunciante la prestación del servicio que ofrece –habiendo configurado la infracción descripta por el artículo 19 de la Ley Nº 24.240–.

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19º de la Ley Nº 24.240-que establece la obligación de respetar los términos, plazos, condiciones, modalidades, reservas y demás del servicio, ofrecidas al momento de contratar-.
Alega la apelante que, en el caso, la rescisión unilateral del afiliado se hallaba justificada en las previsiones de la cláusula 1.6º del Reglamento General de servicios conforme la que “(T)oda declaración falsa o reticente, omisiones en la misma, conocidas por el afiliado, aún cunado hubieran sido hechas de buena fe, hace nulo el convenio autorizando a Accord Salud a dar de baja al afiliado y su grupo familiar a cargo, haciéndolo responsable por los gastos que la Obra Social hubiere debido afrontar”.
A este respecto corresponde tener en cuenta que es criterio de esta Sala que cláusulas de ese tenor resultan abusivas en los términos del artículo 37º de la Ley de Defensa del Consumidor, en tanto habilitan a revocar por completo el acuerdo arribado con el usuario ante la comprobación de falsedades, ocultación, reticencia u omisión de circunstancias y antecedentes relativos al titular o sus incorporados y/ o beneficiarios que debieron ser declaradas en la solicitud de ingreso al sistema.
De acuerdo a lo expuesto, debe concluirse que no se encuentra justificada la rescisión total del contrato efectuada por Accord Salud con fundamento en la referida cláusula reglamentaria de Servicios. En otras palabras, la baja unilateral del afiliado del sistema de cobertura resulta una medida excesiva que constituye, por tanto, un incumplimiento a los términos, plazos, condiciones, modalidades, reservas y demás circunstancias conforme a las cuales fue convenida la prestación del servicio en cuestión, encontrándose configurada la infracción descripta por el artículo 19º la Ley precitada.
Dicha conclusión no se ve alterada por el hecho de que el denunciante haya falseado la declaración jurada de antecedentes personales al momento de solicitar su incorporación al sistema, pues la empresa sólo pudo válidamente eximirse de prestar los servicios vinculados a la enfermedad en cuestión más no determinar unilateralmente la rescisión total del contrato.
De acuerdo a ponderaciones efectuadas, corresponde confirmar la sanción impuesta por la Dirección de Protección y Defensa del Consumidor a UPCN por haberse configurado la infracción prevista en el artículo 19º de la normativa antes mencionada.

En el caso, corresponde confirmar la disposición de la Administración que impuso a la empresa de medicina prepaga una multa por infracción al artículo 19 de la Ley de Defensa del Consumidor, por no suministrar a una menor que sufre hipoacusia y posee certificado de discapacidad, la cobertura del 100% sobre las pilas requeridas para el funcionamiento de los audífonos necesarios en el marco de un tratamiento de rehabilitación fonoaudiológica indicado por los médicos.
Ello así, atento a que la provisión de pilas para el funcionamiento de audífonos está incluída en la cobertura prevista por ley y es una prestación médico asistencial.
En este sentido, cabe señalar que las empresas de medicina prepaga deben cumplir idénticas obligaciones que las de las obras sociales de conformidad con las prestaciones obligatorias previstas en la Ley N° 24.901. Cabe recordar que el artículo 1° de la normativa mencionada establece un sistema de prestaciones con el objeto de brindar cobertura integral a las necesidades y requerimientos de las personas con discapacidad.
En este contexto, resulta claro que a la menor afectada de hipoacusia debe brindársele una cobertura integral y que el informe del Departamento de Auditoría y Fiscalización de la Gerencia de Control Prestacional de la Superintendencia de Servicios de Salud que obra en el expediente, señala que “la cobertura de las pilas es de carácter obligatorio por parte de la empresa de medicina prepaga”.

En el caso, la actividad de la parte actora, esto es, prestataria de servicios de medicina prepaga queda sujeta al régimen de la Ley Nº 24.240 y al particular sistema de control que ella prevé.
La recurrente -Caja de Previsión para Abogados de la Provincia de Buenos Aires- constituye un “proveedor” de los servicios que brinda a los adherentes a su plan de salud, aun cuando no los preste de modo directo, sino a través de terceros –en el caso, en función de un convenio con el Colegio Público de Abogados de la Capital Federal–. En efecto, tales servicios resultan accesibles al beneficiario en razón de la tarea de gestión, organización e intermediación que lleva a cabo la sumariada. El vínculo que se traba entre ambos –proveedor y consumidor, caja y adherente– constituye una típica relación de consumo, en términos del artículo 3º de la Ley Nº 24.240.

En el caso, la actividad de la parte actora -Caja de Previsión para Abogados de la Provincia de Buenos Aires-, esto es, prestataria de servicios de medicina prepaga se encuadra en la definición de relación de consumo plasmada en el artículo 3º de la Ley Nº 24.240. Ello, con independencia de que la impugnante sea una persona jurídica de derecho público no estatal, creada por ley, sin fines de lucro, que presente caracteres que la diferencian de las obras sociales encuadradas en la Ley Nº 23.660 y de las empresas privadas de medicina prepaga, atento a que constituye una asociación de profesionales que suministra servicios de salud a sus afiliados voluntarios, a cambio del pago de una cuota periódica.
No obsta a la conclusión precedente el hecho de que la finalidad principal de la recurrente no consista en brindar cobertura de salud; en tanto efectivamente brinda esta cobertura, su actividad cae bajo el ámbito de la Ley de Defensa del Consumidor y queda sujeta a la fiscalización de los organismos locales que tienen a su cargo el control del cumplimiento de dicho régimen. Como puede advertirse, no se trata de un caso de “duplicación” de la entidad –como sugiere la impugnante– sino de un emprendimiento distinto del que hace al fin primordial del organismo –concretamente, de la función previsional que es su eje– ; emprendimiento que la lleva a entablar –como se dijo– relaciones de consumo abarcadas por la Ley Nº 24.240.

En el caso, la actividad de la parte actora -Caja de Previsión para Abogados de la Provincia de Buenos Aires-, esto es, prestataria de servicios de medicina prepaga queda comprendida en el ámbito de aplicación de la Ley Nº 24.240 y, por lo tanto, sometida a la fiscalización de las autoridades locales encargadas de velar por su cumplimiento. Dado que en el "sub lite" se ha comprobado que tal actividad se desarrolla en la Ciudad de Buenos Aires, es lógico que ella quede sujeta al control de los organismos de la Administración local dedicados a la defensa y protección del consumidor. Ello no implica una duplicación ni yuxtaposición de controles para la recurrente; se trata de controles distintos en cuanto a sus órganos controlantes, a los procedimientos pertinentes, a las causales que los habilitan y a los efectos que la normativa contempla.
Las relaciones de consumo que la actora trabe en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires se hallan sometidas a la tutela de los organismos locales de Defensa del Consumidor. Las prescripciones de la Ley Nº 1.517 y la sanción pecuniaria impuesta por haber incumplido con la obligación establecida en el artículo 11 de esa norma -ejercer la actividad de prestatario de servicios de medicina prepaga en el ámbito de la Ciudad de Bs. As. sin estar inscripto en el Registro creado por dicha ley- se ajustan a dichos parámetros.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que le impuso a la empresa de medicina prepaga actora el pago de una multa por la suma de $40.000 por infracción al artículo 19 de la Ley N° 24.240.
Se agravia la actora por considerar ilegítima la sanción, dado que a su criterio cumplió con el deber de asegurar el 100% de cobertura que contempla el plan de atención médica al cual pertenecía la denunciante, aclarando que éste no cubre todos los gastos producidos durante la internación.
Ahora bien, de la Ley N° 24.754 y de la Resolución que aprobó el Programa Médico Obligatorio (PMO), surge que las empresas de medicina prepaga están obligadas a brindar en sus planes de cobertura médico asistencial las prestaciones contenidas en el PMO, con independencia de la cobertura prevista en las clausulas insertas en sus contratos.
Así las cosas, de los anexos del Programa Médico Obligatorio vigente al tiempo de los hechos denunciados (Res. 201/02, Res. 1991/2005 y Res. 1414/2007), se desprende que era obligación de la entidad cubrir los gastos de internación.
De esta forma, en tanto la sancionada no aportó prueba alguna que permitiera acreditar que el estudio ordenado al paciente, se hallaba excluido de los distintos procedimientos de cateterismo que prevé el P.M.O., su cobertura se encontraba prevista.

En el caso, corresponde revocar parcialmente la resolución administrativa que impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria por infracción al artículo 37 de la Ley N° 24.240.
En efecto, el acto impugnado, vale destacar, vino a sostener que el comportamiento denunciado encuadraba en las previsiones del convenio de medicina prepaga pero que, en tanto ellas eran abusivas, correspondía aplicar a la infractora una multa.
Ahora bien, cabe señalar que esta cuestión mereció tratamiento por el Tribunal Superior de Justicia local en los autos “Zurich Internacional Life Limited Sucursal Argentina s/queja por recurso de inconstitucionalidad denegado en: Zurich Internacional Life Limited Sucursal Argentina c/ GCBA s/ otras causas con trámite directo ante la Cámara de Apelaciones”, del 26/2/2014.
Allí –para lo que aquí importa- se tuvo en cuenta que entre las atribuciones que la Ley de Defensa del Consumidor confiere a las autoridades de aplicación como la Administración, no se encuentra la de resolver acerca de la validez del contrato que, como principio, es una facultad privativa de los jueces locales y, además, que cuando la actividad alcanzada por la Ley Nº 24.240 está sujeta al contralor de otro órgano, ya sea nacional o local, corresponde interpretar las facultades de la Dirección General de Defensa y Protección al Consumidor -DGDyPC- de un modo que no interfieran con las competencias del órgano especializado. A fin de lograr ese objetivo, el mencionado precedente indica que “[l]a regla a fin de evitar esas incoherencias consiste en interpretar que la ley especial desplaza a la general. // La ley especial es la que regula de manera particular la actividad de que se trate, y la general la 24.240. En ese marco, las cuestiones que es competencia privativa de un órgano determinado resolver, no pueden ser revisadas por la DGDyPC”. Ello, para evitar que un órgano castigue por hacer lo que otro estima arreglado a derecho.
En ese esquema, no corresponde a la Dirección aplicar una multa por estimar abusiva una cláusula de un contrato aprobado por una autoridad especial de control –en este caso, la Superintendencia de Servicios de Salud del Ministerio de Salud de la Nación-. El mecanismo legalmente previsto a fin de modificar el texto aprobado para ponerlo en sintonía con la Ley de Defensa del Consumidor es el previsto en el artículo 39 de esa norma.
Lo dicho implica que una multa no puede aplicarse con apoyo en el carácter abusivo que la DGDyPC atribuye a una cláusula de un contrato aprobado por la autoridad especial, pues implicaría castigar por aquello que fue estimado válido por el órgano competente en la materia. (Del voto en disidencia parcial de la Dra. Mariana Díaz)

En el caso, corresponde revocar parcialmente la sentencia de grado y en consecuencia, ordenar a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires -ObSBA- que arbitre los medios necesarios a fin de mantener la afiliación de la actora en los mismos términos y condiciones que gozaba cuando estaba en actividad, esto es, continuar afiliada a dicha Obra Social y adherida al plan superador de la empresa de medicina prepaga.
En efecto, la actora no ejerció su derecho de opción de obra social, sino que como afiliada de ObSBA se adhirió al plan superador de la empresa de medicina prepaga, con quien no tiene una relación directa, sino por intermedio de la ObSBA, quien en razón del artículo 12 del Decreto N° 377/09, debe poner a disposición de sus afiliados planes prestacionales alternativos.
En este sentido, asiste razón a la parte actora por cuanto se agravia de que en la decisión cautelar, no se deriva una obligación concreta para las demandadas de garantizarle su afiliación en iguales términos que cuando estaba en actividad y de que se ha ordenado a la Administración Nacional de la Seguridad Social -ANSES- que derive a la empresa de medicina prepaga las retenciones que le efectúa a la actora en concepto de obra social.
Ello por cuanto, en función de lo expuesto precedentemente, la única obligada a arbitrar los medios necesarios para que la actora continúe con su afiliación es la ObSBA, y como consecuencia de ello, los aportes deben ser dirigidos a ésta.

En el caso, corresponde revocar parcialmente la sentencia de grado y en consecuencia, ordenar a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires -ObSBA- que arbitre los medios necesarios a fin de mantener la afiliación de la actora en los mismos términos y condiciones que gozaba cuando estaba en actividad, esto es, continuar afiliada a dicha Obra Social y adherida al plan superador de la empresa de medicina prepaga.
En efecto, la actora no ejerció su derecho de opción de obra social, sino que como afiliada de ObSBA se adhirió al plan superador de la empresa de medicina prepaga, con quien no tiene una relación directa, sino por intermedio de la ObSBA, quien en razón del artículo 12 del Decreto N° 377/09, debe poner a disposición de sus afiliados planes prestacionales alternativos.
En este sentido, no se encuentra cuestionado, por un lado, ni que la actora se encontraba afiliada a la ObSBA mientras se encontraba en actividad laboral ni que ella gozaba de la cobertura médica brindada por la empresa de medicina prepaga a través de un plan superador y que, por otro lado, el Juez consideró que la posibilidad de optar era una obligación exigible a ObSBA.
Por ello, siendo que la actora tiene una relación directa con ObSBA y sólo se relaciona indirectamente con la empresa de medicina prepaga por intermedio de aquella, corresponde hacer lugar al recurso interpuesto por la parte actora. Ello implica que los aportes que retenga la Administración Nacional de la Seguridad Social -ANSES- sean derivados directamente a la Obra Social demandada.

En el caso, corresponde modificar los términos en que ha sido reconocido el derecho de libre opción y ordenar a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires (ObSBA) que le garantice a la actora el acceso al plan superador de la empresa de medicina prepaga con las mismas condiciones de servicios asistenciales con las que contaba mientras estaba en actividad. Esto implica, que la actora continúe afiliada a ObSBA y adherida al plan superador de la empresa; lo que deriva en que, a su vez, los aportes que retenga la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES) del haber jubilatorio de la actora en concepto de obra social sean derivados directamente a la ObSBA.
En este sentido, asiste razón a la ObSBA por cuanto se agravia de los términos en que se reconoció el derecho de libre opción.
Ello por cuanto, en función de lo expuesto precedentemente, la única obligada a arbitrar los medios necesarios para que la actora continúe con su afiliación es la ObSBA, y como consecuencia de ello, los aportes deben ser dirigidos a ésta. Y, en estos términos, debió reconocerse el derecho.
Resulta ilustrativo reiterar, en ese sentido, que no se encuentra cuestionado, por un lado, ni que la actora se encontraba afiliada a la ObSBA mientras se encontraba en actividad laboral ni, por otro lado, que ella gozaba de la cobertura médica brindada por la empresa de medicina prepaga a través de un plan superador al momento de adquirir el beneficio jubilatorio.
Por ello, siendo que la actora tiene una relación directa con ObSBA y sólo se relaciona indirectamente con la empresa por intermedio de aquella, corresponde hacer lugar parcialmente al recurso interpuesto por la demandada. (Del voto en disidencia parcial de la Dra. María de las Nieves Macchiavelli Agrelo)

En el caso, corresponde modificar los términos en que ha sido otorgada la medida cautelar y en consecuencia, ordenar a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires (ObSBA) que le garantice a la actora el acceso al plan superador de la empresa de medicina prepaga, con las mismas condiciones de servicios asistenciales con las que contaba mientras estaba en actividad. Esto implica, que la actora continúe afiliada a ObSBA y adherida al plan superador; lo que deriva en que, a su vez, los aportes que retenga la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES) sean dirigidos directamente a la ObSBA.
En efecto, asiste razón a la codemandada por cuanto se agravia de los términos en que se concedió la cautelar, ya que allí no se indica que el derecho de opción de la actora debe ser ejercido en el marco del Convenio que su Obra Social – ObSBA– brinda por medio de la empresa recurrente, y de que se ha ordenado a la ANSES que le derive directamente las retenciones que efectúa del haber jubilatorio de la actora en concepto de obra social.
Ello por cuanto, en función de lo expuesto, es la ObSBA y no la codemandada quien debe arbitrar los medios necesarios para que la actora continúe con su afiliación “en los mismos términos y condiciones a cuando estaba en actividad” y, como consecuencia de ello, los aportes deben ser dirigidos a ésta. Y es así como debió concederse la medida cautelar.
Resulta ilustrativo reiterar, en ese sentido, que no se encuentra cuestionado, por un lado, ni que la actora se encontraba afiliada a la ObSBA mientras se encontraba en actividad laboral ni, por otro lado, que ella gozaba de la cobertura médica brindada por la recurrente a través de un plan superador.
Por lo tanto, la actora tiene una relación directa con la Obra Social y sólo se relaciona indirectamente con la empresa de medicina por intermedio de aquella.