Hay un conjunto de prestaciones mínimas obligatorias establecidas en la resolución 247/1996, cuya extensión se ha visto modificada por las resoluciones 939/2000 y 201/2002, que tanto las obras sociales del sistema de las Leyes Nº 23.660 y 23.661 como las empresas de medicina prepaga están obligadas brindar. Es decir que ninguna empresa de medicina prepaga podrá eximirse de dar la cobertura que debe brindar, alegando cláusulas insertas en sus contratos o reglamentos. Asimismo, tampoco podrán establecerse períodos de carencia ni coseguros o co-pagos, fuera de lo expresamente indicado en el PMO.

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración que impuso una sanción pecuniaria a una empresa de medicina prepaga, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
La actora, como entidad prestataria de servicios de salud debe atenerse a las disposiciones contenidas en la Ley Nº 24.754 y la Resolución Nº 301/99 que la autoridad de aplicación determinó a los fines de ofrecerle mayor protección a quienes se afilien a ellas. Caso contrario, sería lógico que tales empresas no piensen en invertir, tal como la recurrente lo expone en su escrito de expresión de agravios, en esta clase de prestaciones específicas (sistema de Prestaciones Médicas Obligatorias -PMO), ya que ello incluiría el aumento en los costos y la disminución en el desarrollo económico de la misma.
Cabe aclarar, que aquí no se encuentran en discusión los inconvenientes financieros o económicos que potencialmente puedan sufrir estas empresas, sino una circunstancia que se encuentra por encima de cualquier situación semejante a la que discute la recurrente, como es la salud de los pacientes que integran el servicio de salud.
Por otro lado, el aumento en los costos que alega la recurrente, siempre se encuentra compensada por el aumento en las cuotas mensuales o el agregado de coseguros de salud.
Todo lo antedicho, es una muestra contundente de que las modalidades de contratación no han sido cumplidas por la apelante, ya que no se trata de respetar las condiciones unilateralmente determinadas por ella y que fueran oportunamente adheridas por la denunciante, sino que también debe incluirse en el análisis, todo el conjunto de normas y reglamentos que hacen a la integración de la atención de los pacientes en general.

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impone a una empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por violación del artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
La disposición se dictó en el marco de un procedimiento iniciado por la denuncia de un afiliado, quien manifestó que la empresa de medicina prepaga no cumplió con la cobertura de la leche maternizada para su hijo, toda vez que la empresa le informó -cumplidos los tres meses de edad- que no recibiría el pedido de reintegro por los gastos de la compra de la leche prescripta por el médico.
De los considerandos de la Resolución del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación Nº 201/2002, se desprende que el Programa Médico Obligatorio de Emergencia -PMOE- ha sido creado en el marco de una situación de Emergencia Sanitaria, y por ello su finalidad ha sido garantizar un conjunto de Prestaciones Básicas Esenciales para asegurar el acceso a la salud de todos los beneficiarios y en especial la protección de la salud de los grupos más vulnerables. Asimismo, y en lo que aquí interesa, el PMOE ha establecido, particularmente, como uno de sus objetivos generales, la prevención y atención de la salud materno infantil.
Por otro lado, cabe destacar que la norma bajo análisis suspendió la ejecución del Programa Médico Obligatorio -PMO- previsto por la Resolución Nº 933/2000 que si bien este programa excluía la cobertura de leche maternizada, cierto es que la otorgaba en los casos en que estuviere prescripta y hasta los tres primeros meses de vida. Pero, el PMOE lejos de restringir el plazo de la prestación, garantiza una cobertura integral (v. Resolución 201/2002, Anexo I).
Así, con respecto al plan materno infantil, se ha previsto la atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad (v. art. 1.1.2 Anexo I). Asimismo, a fin de estimular la lactancia materna se ha establecido que no se cubrirán las leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica con evaluación de la auditoría médica (cf. 1.1.2, inc. c), Anexo I).
Empero, el PMOE garantiza la atención médica del recién nacido hasta cumplir un año de edad, y en particular, con respecto a la lactancia materna asegura su cobertura con expresa indicación médica. En síntesis, el PMOE garantiza por el término de un año la cobertura de leche maternizada con prescripción médica.
Ahora bien, cabe recordar que en el caso de autos, el denunciante ha acreditado que se encontraba afiliado a un plan materno infantil y que el nacimiento de su hijo se produjo durante la vigencia del PMOE. Asimismo, se ha corroborado mediante prescripción médica, que su hijo requiere para su alimentación el complemento de la leche maternizada.
En este contexto, conforme a lo expresado, entiendo que la recurrente no ha cumplido con las obligaciones previstas por la Resolución Nº 201/2002 y en particular, con el tiempo mínimo de cobertura allí exigido, esto es un año (cf.. art. 1.1.2 Anexo).

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso a una empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240, por el cobro de copagos, toda vez que las disposiciones del PMO sobre coseguros son obligatorias para las empresas de medicina prepaga.
Las prestaciones obligatorias que impone el PMO a las obras sociales son también obligatorias para las empresas de medicina prepaga y que, en particular, estas últimas no pueden establecer copagos no previstos en el PMO.
Así, esta Sala sostuvo: “La Ley Nº 24.754 (B.O. 02/01/97) determina la obligación de las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga de cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales por las Leyes Nº 23.660, 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones. El Programa Médico Obligatorio (PMO), aprobado por Resolución Nº 247, de fecha 17 de mayo de 1996, en su anexo I, define el PMO como el régimen de Asistencia Obligatorio para todas las Obras Sociales del Sistema de la Ley Nº 23660/23661. Todos los Agentes del Seguro involucrados en las mencionadas leyes deben asegurar a sus beneficiarios o a través de efectores contratados que se garanticen las prestaciones de prevención, diagnóstico y tratamiento médico y odontológico. No pueden establecerse períodos de carencia, ni coseguros o co-pagos, fuera de lo expresamente indicado en este PMO. La atención primaria debe contemplar los programas generales de promoción y prevención, en coincidencia con los implementados por la autoridad de aplicación jurisdiccional” (conf. esta Sala in re “Agencia Adventista de Desarrollo y Recursos Asistenciales contra G.C.B.A. sobre otras causas con tramite directo ante la Cámara de Apelaciones”, expte. 125/0, y “Centro de Educ. Médica e Invest. Clínicas Norberto Quirno contra G.C.B.A. sobre otras causas con tramite directo ante la Cámara de apelaciones”, expte. 137/0).

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso una sanción pecuniaria a una empresa de medicina prepaga, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
La actora dio de baja al denunciante del plan médico contratado, y le negó la entrega de medicación, por cuanto habría omitido denunciar patologías preexistentes en su declaración jurada de salud.
Es cierto que en su calidad de médico y en conocimiento de su enfermedad, la omisión no puede sino serle imputada.
Sin embargo, no puede negarse que su silencio al tiempo de la asociación debió estar fundado en temores ciertos de que si daba cuenta de su estado de salud no obtendría la cobertura médica, como finalmente confirmó la baja dispuesta por la firma. No evaluar esta alternativa es desconocer el contexto social y económico del caso y la clara renuencia de las empresas de medicina a aceptar afiliaciones en circunstancias como las del denunciante. Es en este contexto que no puede alegarse la buena fe contractual sino que debe primar la equidad y el valor justicia.
Por lo demás, cabe recordar que de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 1º de la Ley Nº 24.455, todas las obras sociales y asociaciones incluidas en la Ley Nº 23.660, así como las empresas o entidades de medicina prepaga, conforme lo previsto por la Ley Nº 24.754, deben incorporar como prestaciones obligatorias, la cobertura de los tratramientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas infectadas por algunos de los retrovirus humanos y los que padecen el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y enfermedades intercurrentes.
En consecuencia, entre las prestaciones que la compañía médica debía cubrir se halla la que fue negada al denunciante. Ahora bien, estas prestaciones obligatorias y mínimas no dejan de serlo frente a períodos de carencia o exclusiones de enfermedades preexistentes en aquellos tratamientos que, por previsión normativa expresa, deben ser asegurados a los afiliados.
En otras palabras, “las enfermedades preexistentes” —o cualquier otro artilugio o práctica comercial a tal fin— no eximen a las empresas de medicina prepaga de la cobertura de las prestaciones obligatorias impuestas por el ordenamiento jurídico.

En el caso, corresponde no hacer lugar a la medida cautelar solicitada por la parte actora, con el objeto de que brinde la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires -OSBA- la cobertura integral de un tratamiento de Fecundación Asistida de Alta Complejidad.
Cabe destacar que la prestación cuya cobertura solicitan los actores (tratamiento de Fecundación Asistida de Alta Complejidad) no se encuentra incluida dentro de las prestaciones básicas esenciales del Programa Médico Obligatorio vigente.
A su vez, el panorama jurisprudencial en la materia, esto es, la cobertura de la prestación requerida por los amparistas, exhibe criterios dispares. Así, mientras que para algunos Tribunales la verosimilitud del derecho es indudable, para otros –en cambio– se trata de una cuestión de elucidación compleja.
En este contexto, determinar si el tratamiento solicitado por los amparistas debe ser cubierto por la demandada constituye una cuestión indudablemente muy controvertida que, en el caso, excede el acotado marco de conocimiento propio de una medida cautelar. Ello necesariamente conduce, a su vez, a concluir que el derecho esgrimido por los actores no aparece, en esta etapa inicial, como suficientemente verosímil.

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por el Sr. Juez aquo, en cuanto hace lugar a la medida cautelar solicitada por la parte actora, con el objeto de que brinde la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires -OSBA- la cobertura integral de un tratamiento de Fecundación Asistida de Alta Complejidad.
De la Ley Nº 25.673 que creó el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, del artículo 21 de la Constitución local y de las Leyes Nº 153 -Ley Básica de Salud de la CABA- y Nº 418 de Salud Reproductiva y Procreación Responsable surge "prima facie" el reconocimiento a las personas del derecho a la salud integral y, en particular, el ejercicio de los derechos reproductivos, incluyendo el acceso a métodos y prestaciones que los garanticen.
Asimismo, no debe perderse de vista que la cuestión aquí planteada tiene estrecha relación con el derecho a constituir una familia, cuya protección integral encuentra sustento tanto en la Constitución Nacional como en la Local (arts. 14 bis y 37, respectivamente).
Así las cosas, resultaría en principio una obligación de la obra social aquí demandada asegurar el ejercicio de los derechos reproductivos de sus afiliados y el acceso a métodos y prestaciones que los garanticen.
Por eso, la circunstancia de que el tratamiento solicitado por los actores no se encuentre incluido en el Programa Médico Obligatorio no obstaría "prima facie" a la procedencia de su cobertura toda vez que el complejo de normas aplicable a la demandada descripto "supra" le impondrían el deber de cobertura del mismo.
Por último, y sólo a mayor abundamiento, cuadra resaltar que según las constancias de la causa, los actores no contarían con los medios económicos suficientes para afrontar el costo del tratamiento indicado.
Así las cosas, considero que existen pruebas suficientes que acreditarían –por un lado– el derecho de los actores a la cobertura del tratamiento de fertilización asistida solicitado, y –por el otro– la urgencia con que debería realizarse.
Lo expuesto basta para considerar que la tutela preventiva dispuesta por el magistrado de grado encuentra suficiente fundamento jurídico, en tanto tiende a preservar el ejercicio de los derechos reproductivos de los actores, evitando las eventuales consecuencias dañosas posibles que se podrían producir por la falta de realización oportuna del tratamiento de Fertilización In Vitro. (Del voto en disidencia del Dr. Carlos F. Blabín).

En el caso, corresponde no hacer lugar a la medida cautelar solicitada por la parte actora, con el objeto de que la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires le cubra el 100 % del tratamiento de fertilización asistida.
La prestación cuya cobertura solicitan los actores (tratamiento de fecundación asistida) no se encuentra incluida dentro de las prestaciones básicas esenciales del Programa Médico Obligatorio vigente, cuya aplicación en el ámbito de la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires surge del artículo 1º de la Resolución Nº 133/06 emitida por el presidente de esa obra social.
A su vez, el panorama jurisprudencial en la materia, esto es, la cobertura de la prestación requerida por los amparistas, exhibe criterios dispares. Así, mientras que para algunos tribunales la verosimilitud del derecho es indudable, para otros –en cambio– se trata de una cuestión de elucidación compleja.
En este contexto, determinar si el tratamiento solicitado por los amparistas debe ser cubierto por la demandada constituye una cuestión indudablemente muy controvertida que, en el caso, excede el acotado marco de conocimiento propio de una medida cautelar.
Ello necesariamente conduce, a su vez, a concluir que el derecho esgrimido por los actores no aparece, en esta etapa inicial, como suficientemente verosímil.

En el caso, corresponde confirmar la disposición de la Administración que impuso a la empresa de medicina prepaga una multa por infracción al artículo 19 de la Ley de Defensa del Consumidor, por no suministrar a una menor que sufre hipoacusia y posee certificado de discapacidad, la cobertura del 100% sobre las pilas requeridas para el funcionamiento de los audífonos necesarios en el marco de un tratamiento de rehabilitación fonoaudiológica indicado por los médicos.
Ello así, atento a que la provisión de pilas para el funcionamiento de audífonos está incluída en la cobertura prevista por ley y es una prestación médico asistencial.
En este sentido, cabe señalar que las empresas de medicina prepaga deben cumplir idénticas obligaciones que las de las obras sociales de conformidad con las prestaciones obligatorias previstas en la Ley N° 24.901. Cabe recordar que el artículo 1° de la normativa mencionada establece un sistema de prestaciones con el objeto de brindar cobertura integral a las necesidades y requerimientos de las personas con discapacidad.
En este contexto, resulta claro que a la menor afectada de hipoacusia debe brindársele una cobertura integral y que el informe del Departamento de Auditoría y Fiscalización de la Gerencia de Control Prestacional de la Superintendencia de Servicios de Salud que obra en el expediente, señala que “la cobertura de las pilas es de carácter obligatorio por parte de la empresa de medicina prepaga”.

En el caso, corresponde rechazar el recurso de apelación incoado por la accionante contra la sentencia de grado que no hizo lugar a la acción de amparo y en consecuencia, devolver los autos a la Secretaría General del fuero para que se asigne la causa a otro magistrado de primera instancia, quien deberá reconducir el trámite de la demanda interpuesta (conf. art. 6º ley 2145).
El objeto principal del amparo consiste en conminar a la demandada -OSCBA- a cubrir los gastos de una cirugía ocular, que no se encontraría previsto en el Plan Médico Obligatorio.
No logra conmover a este Tribunal la documental anejada, toda vez que –además de contradictoria- no explica de manera terminante, la improcedencia de otros medios idóneos afines de corregir su afección o la afirmación de que aquella intervención sea la única posible.
A mayor abundamiento, se desprende tanto de la historia clínica, como de los certificados anejados, que los galenos intervinientes, ofrecieron a la actora una posibilidad, sin verificarse si existe o no, otra que pueda ser cubierta por la demandada.
Es decir que, no aparece la conducta de la demandada, como manifiestamente arbitraria o ilegal, circunstancia que debe verificarse en un proceso como el aquí ventilado.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que impuso a la empresa de medicina privada una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240 por el cobro de copagos, toda vez que las disposiciones del Programa Médico Obligatorio -PMO- sobre coseguros son obligatorias para las empresas de medicina prepaga.
En tal sentido, esta Sala ha sostenido que “[l]a Ley Nº 24.754 (B.O. 02/01/97) determina la obligación de las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga de cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales por las Leyes Nº 23.660, 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones. El Programa Médico Obligatorio (PMO), aprobado por Resolución Nº 247, de fecha 17 de mayo de 1996, en su anexo I, define el PMO como el régimen de Asistencia Obligatorio para todas las Obras Sociales del Sistema de la Ley Nº 23660/23661. Todos los Agentes del Seguro involucrados en las mencionadas leyes deben asegurar a sus beneficiarios o a través de efectores contratados que se garanticen las prestaciones de prevención, diagnóstico y tratamiento médico y odontológico. No pueden establecerse períodos de carencia, ni coseguros o co-pagos, fuera de lo expresamente indicado en este PMO. La atención primaria debe contemplar los programas generales de promoción y prevención, en coincidencia con los implementados por la autoridad de aplicación jurisdiccional” (conf. autos “Agencia Adventista de Desarrollo y Recursos Asistenciales c/ GCBA”, RDC 125/0, “Centro de Educ. Médica e Invest. Clínicas Norberto Quirno c/ GCBA”, RDC 137/0, y “Medicus S.A. de Asistencia Médica y Científica c/GCBA”, RDC 1658/0, sent- del 4 de julio de 2008; conf. también Sala II del fuero en autos “Sociedad Italiana de Beneficencia de Buenos Aires c/ GCBA”, sent. del 7 de octubre de 2004).

La Ley Nº 24.754 resulta aplicable a la actora en su carácter de empresa de medicina prepaga. Esta Sala tiene dicho que la ley en cuestión determina la obligación de dichas empresas o entidades de cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistenciales las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales por las Leyes Nº 23.660, 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones (cfr. "in re" “Sociedad Italiana de Beneficencia en Bs. As. c/ GCBA s/ otras causas con trámite directo ante la Cámara de Apelaciones” RDC 2535/0 del 24/10/2011, entre otras).
A su vez, en tanto las obras sociales deben cubrir las prestaciones obligatorias previstas en la Ley Nº 24.901, las empresas de medicina prepaga deben cumplir con idéntica obligación.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria por infracción al artículo 19 de la Ley N° 24.240.
En efecto, la recurrente cuestiona la sanción impuesta por la Administración alegando que no existió un incumplimiento de las condiciones contratadas en tanto la afiliada debió atenderse con los profesionales de la cartilla de acuerdo con lo convenido contractualmente.
Así las cosas, lo que la Administración le enrostra a la empresa de medicina prepaga es no haber cumplido con las condiciones del contrato por cuanto no autorizó la realización de la mastoplastía solicitada por la afiliada y reconocida por el Plan Médico Obligatorio.
De tal modo, la defensa de la recurrente en relación a la utilización de un médico ajeno a la cartilla médica no refuta la conducta reprochada. Es decir la discusión se centró en la obligación contractual que pesaba sobre la denunciada de prestar conformidad a la práctica quirúrgica requerida por la afiliada. En este sentido vale subrayar la inconsistencia que presenta la conducta asumida por la sumariada durante la tramitación de la autorización para la práctica quirúrgica. Repárese que durante la gestión efectuada por la Defensoría del Pueblo previo a la realización de la operación, la apoderada de la firma denunciada expresó que la cirugía de mastoplastía iba a ser debidamente autorizada, excluyéndose la provisión del expansor y la prótesis mamaria. Empero posteriormente autorizó una práctica diversa a la requerida por la afiliada, importando ello una modificación en la modalidad de prestación del servicio contratado en clara violación al artículo 19 de la Ley N° 24.240.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que le impuso a la empresa de medicina prepaga actora el pago de una multa por la suma de $40.000 por infracción al artículo 19 de la Ley N° 24.240.
Se agravia la actora por considerar ilegítima la sanción, dado que a su criterio cumplió con el deber de asegurar el 100% de cobertura que contempla el plan de atención médica al cual pertenecía la denunciante, aclarando que éste no cubre todos los gastos producidos durante la internación.
Ahora bien, de la Ley N° 24.754 y de la Resolución que aprobó el Programa Médico Obligatorio (PMO), surge que las empresas de medicina prepaga están obligadas a brindar en sus planes de cobertura médico asistencial las prestaciones contenidas en el PMO, con independencia de la cobertura prevista en las clausulas insertas en sus contratos.
Así las cosas, de los anexos del Programa Médico Obligatorio vigente al tiempo de los hechos denunciados (Res. 201/02, Res. 1991/2005 y Res. 1414/2007), se desprende que era obligación de la entidad cubrir los gastos de internación.
De esta forma, en tanto la sancionada no aportó prueba alguna que permitiera acreditar que el estudio ordenado al paciente, se hallaba excluido de los distintos procedimientos de cateterismo que prevé el P.M.O., su cobertura se encontraba prevista.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley N° 24.240.
En efecto, el desarrollo argumental de la recurrente en cuanto a que lo peticionado excede el Programa Médico Obligatorio (PMO) carece de asidero. De la lectura del punto 1.1.2 del anexo I de la Resolución N° 201/02 se desprende que en los casos donde existe una expresa indicación médica en tal sentido, tal como ocurre en autos, las “leches maternizadas o de otro tipo” tienen cobertura total hasta que el recién nacido cumpla el año de vida. Es cierto que debe existir una “evaluación de la auditoría médica” que convalide lo anterior, pero en esta causa sólo obran referencias indirectas de que tal auditoría habría rechazado la extensión de cobertura sin que pueda extraerse cuáles habrían sido las razones que motivaron dicha tesitura. Admitir que la empresa de medicina prepaga puede eximirse de cubrir el producto recetado con la sola alegación de que existe un informe de auditoría cuyo contenido concreto se desconoce implicaría transformar la obligación que sobre ella pesa en una prestación meramente potestativa.
Por lo expuesto, toda vez que no se advierten elementos que permitan tener por desvirtuado que la denegación de cobertura implicó una infracción a lo dispuesto en el artículo 19 de la Ley N° 24.240, estimo que la disposición debe ser confirmada.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que impuso al Hospital una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley N° 24.240.
Al respecto, el Hospital alegó que, de acuerdo con el plan contratado por la usuaria, (i) la cobertura que brindaba en países limítrofes (por medio de la empresa) tenía un tope de USD 5.000 y los montos excedentes quedarían a cargo de la usuaria y (ii) no le correspondía al hospital cubrir los insumos utilizados para el tratamiento de la usuaria, puesto que éstos no se encontraban cubiertos por el Programa Médico Obligatorio -PMO- ya que no constituían, técnicamente, una prótesis.
No obstante, lo cierto es que el hospital no logró acreditar tales extremos, puesto que no acompañó el contrato que efectivamente celebró con la usuaria.
Por un lado, sin dicho contrato no resulta posible probar que el monto excedente de la suma que habría cubierto la empresa (USD 5.000) debía ser abonado por la usuaria y no por el hospital. En otras palabras, a la luz de las pruebas obrantes en estas actuaciones, no resulta posible saber si la empresa tenía la función de cubrir responsabilidades que -de acuerdo con el contrato faltante- recaían sobre el hospital o sobre la usuaria.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que impuso al Hospital una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley N° 24.240.
Al respecto, el Hospital alegó que, de acuerdo con el plan contratado por la usuaria, (i) la cobertura que brindaba en países limítrofes (por medio de la empresa) tenía un tope de USD 5.000 y los montos excedentes quedarían a cargo de la usuaria y (ii) no le correspondía al hospital cubrir los insumos utilizados para el tratamiento de la usuaria, puesto que éstos no se encontraban cubiertos por el Programa Médico Obligatorio -PMO- ya que no constituían, técnicamente, una prótesis.
No obstante, lo cierto es que el hospital no logró acreditar tales extremos, puesto que no acompañó el contrato que efectivamente celebró con la usuaria.
Ahora bien, sin dicho contrato tampoco resulta posible probar que al hospital no le correspondía cubrir los insumos detallados, independientemente de si éstos constituían, técnicamente, una prótesis o no.
En este marco, considerando que (i) en sede administrativa, la Administración había intimado específicamente al hospital a acompañar “copias certificadas de toda documentación suscripta oportunamente con la denunciante”, “bajo apercibimiento de … resolver con las constancias de autos”, pero el hospital no lo hizo, (ii) en virtud de la doctrina de las cargas probatorias dinámicas, recaía sobre el hospital la carga de probar cuáles eran las condiciones que regían su relación con la usuaria -ya que era quien se encontraba en mejores condiciones para hacerlo- y (iii) de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 37 de la Ley N° 24.240, corresponde tener por configurada la infracción del artículo 19.

En el caso, corresponde confirmar el pronunciamiento de grado, en cuanto dispuso hacer lugar a la medida cautelar solicitada, y ordenó al Gobierno de la Ciudad de Buenos que procediera en el plazo de 5 días a la externación de la hija menor de la actora de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Público, y asegure la internación domiciliaria en la vivienda de sus padres. Ello bajo apercibimiento de imponer astreintes en la persona del funcionario responsable de máximo nivel de conducción del organismo que incurra en incumplimiento (conf. artículo 30, Código Contencioso Administrativo y Tributario).
La hija de la actora nació en un Hospital Público, con un grave cuadro de encefalopatía como consecuencia de complicaciones en el parto, motivo por el cual fue derivada e internada en otro nosocomio público para su tratamiento. Los profesionales de dicho Hospital, le comunicaron al actor que se encontraban dadas las condiciones de alta médica dado que la condición de la niña es crónica y se encuentra estabilizada, de modo que la necesidad de externación resulta urgente debido a las altas probabilidades de contraer una infección intrahospitalaria.
La Obra Social a la que la menor se encuentra afiliada, informó en autos que los tratamientos de rehabilitación, kinésicos y asistencia médica contaban con cobertura, pero que la internación domiciliaria resultaba materialmente imposible de cumplir, dado que el lugar al cual debía ser trasladada la menor es de acceso condicionado y con alto riesgo de seguridad personal.
Ahora bien, frente a lo manifestado por el Gobierno local, en cuanto a que no le correspondería satisfacer la pretensión de la parte actora que se encuentra afiliada a una Obra Social, la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha asumido postura acerca del alcance de los textos internacionales, en lo que concierne a esta obligación del Estado.
De tal modo, el Máximo Tribunal ha expuesto que "...la existencia de una obra social que deba cumplir el Programa Médico Obligatorio (…), no puede redundar en perjuicio de la afiliada y menos aún del niño, pues si se aceptara el criterio de la recurrente que pretende justificar la interrupción de su asistencia en razón de las obligaciones puestas a cargo de aquella entidad, se establecería un supuesto de discriminación inversa respecto de la madre del menor que, amén de no contar con prestaciones oportunas del organismo al que está asociada, carecería absolutamente del derecho a la atención sanitaria pública, lo que colocaría al Estado Nacional en flagrante violación de los compromisos asumidos en el cuidado de la salud." (Fallos: 323: 3229). (Del voto en disidencia del Dr. Carlos F. Balbín)

En el caso, corresponde confirmar el pronunciamiento de grado, en cuanto dispuso hacer lugar a la medida cautelar solicitada, y ordenó al Gobierno de la Ciudad de Buenos que procediera en el plazo de 5 días a la externación de la hija menor de la actora de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Público, y asegure la internación domiciliaria en la vivienda de sus padres. Ello bajo apercibimiento de imponer astreintes en la persona del funcionario responsable de máximo nivel de conducción del organismo que incurra en incumplimiento (conf. artículo 30, Código Contencioso Administrativo y Tributario).
La hija de la actora nació en un Hospital Público en el mes de abril del año 2017, con un grave cuadro de encefalopatía como consecuencia de complicaciones en el parto, motivo por el cual fue derivada e internada en otro nosocomio público para su tratamiento. Los profesionales de dicho Hospital, le comunicaron al actor que se encontraban dadas las condiciones de alta médica dado que la condición de la niña es crónica y se encuentra estabilizada, de modo que la necesidad de externación resulta urgente debido a las altas probabilidades de contraer una infección intrahospitalaria.
La Obra Social a la que la menor se encuentra afiliada, informó en autos que los tratamientos de rehabilitación, kinésicos y asistencia médica contaban con cobertura, pero que la internación domiciliaria resultaba materialmente imposible de cumplir, dado que el lugar al cual debía ser trasladada la menor es de acceso condicionado y con alto riesgo de seguridad personal.
El Gobierno demandado entiende que no le correspondería satisfacer la pretensión de la parte actora que se encuentra afiliada a una Obra Social.
Ahora bien, el derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves, se encuentra íntimamente relacionado con el derecho a la vida que está reconocido por la Constitución y por los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22 de la Constitución Nacional).
Así, la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos: 321:1684; 323:1339, 3229; 324:3578, entre otros). (Del voto en disidencia del Dr. Carlos F. Balbín)

En el caso, corresponde confirmar el pronunciamiento de grado, en cuanto dispuso hacer lugar a la medida cautelar solicitada, y ordenó al Gobierno de la Ciudad de Buenos que procediera en el plazo de 5 días a la externación de la hija menor de la actora de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Público, y asegure la internación domiciliaria en la vivienda de sus padres. Ello bajo apercibimiento de imponer astreintes en la persona del funcionario responsable de máximo nivel de conducción del organismo que incurra en incumplimiento (conf. artículo 30, Código Contencioso Administrativo y Tributario).
La hija de la actora nació en un Hospital Público, con un grave cuadro de encefalopatía como consecuencia de complicaciones en el parto, motivo por el cual fue derivada e internada en otro nosocomio público para su tratamiento. Los profesionales de dicho Hospital, le comunicaron al actor que se encontraban dadas las condiciones de alta médica dado que la condición de la niña es crónica y se encuentra estabilizada, de modo que la necesidad de externación resulta urgente debido a las altas probabilidades de contraer una infección intrahospitalaria.
La Obra Social a la que la menor se encuentra afiliada, informó en autos que los tratamientos de rehabilitación, kinésicos y asistencia médica contaban con cobertura, pero que la internación domiciliaria resultaba materialmente imposible de cumplir, dado que el lugar al cual debía ser trasladada la menor es de acceso condicionado y con alto riesgo de seguridad personal.
El Gobierno demandado entiende que no le correspondería satisfacer la pretensión de la parte actora que se encuentra afiliada a una Obra Social.
Ahora bien, en el contexto dado, el Gobierno no puede desentenderse de su obligación, en el caso solidaria (conf. art. 20, CCABA). Ello es así porque, en las condiciones actuales, no se encontraría garantizado el derecho a la salud de la menor que, conforme fuera puesto de manifiesto en autos por los médicos tratantes, se encuentra en condiciones de externación, con el agravante que podrían producirse perjuicios en su estado de salud -infecciones intrahospitalarias- de no actuarse con la premura del caso.
Por ello, sin perjuicio de la decisión que se adopta respecto de la Obra Social a la que se encuentra afiliada la niña, el Gobierno debe continuar brindando la asistencia requerida, de modo solidario.
A todo evento podrá eventualmente hacer valer el resguardo constitucional respecto de la posibilidad de repetir los gastos que generase el cumplimiento de la cautelar dictada (conf. art. 20, CCABA). (Del voto en disidencia del Dr. Carlos F. Balbín)

En el caso, corresponde revocar la sentencia de grado, y en consecuencia, hacer parcialmente lugar a la demanda iniciada por el actor contra la Obra Social de Buenos Aires -OBsBA- por el reintegro de las sumas de dinero que debió sufragar para la adquisición de medicación que la demandada no suministró.
El actor inició demanda, a fin de que se le ordene a OBsBA reintegrarle las sumas de dinero que debió sufragar para la adquisición de medicación proscripta para tratar la leucemia linfática crónica que padece -4 frascos de medicamento y 4 pasajes a Montevideo (Uruguay), lugar a donde viajó para comprarlos-, dado que la Obra Social le negó su provisión, hasta que logró el reconocimiento de su derecho a través de una acción de amparo en la que se condenó a la OBsBA a cubrir el tratamiento.
Si bien cabría preguntarse si al autorizar la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica -ANMAT- la medicación oncológica para un paciente en particular aquella pasaría a formar parte del catálogo de prestaciones mínimas del Programa Médico Obligatorio -PMO- para esa persona, lo cierto es que el PMO fue concebido como un plan básico de prestaciones que las obras sociales deben garantizar.
En ese plan, independientemente de la cobertura prevista, no existen patologías exceptuadas (conforme surge de la propia Resolución N° 939/2000). En este sentido, el PMO "[…] fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar […] que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales" (Cámara Civil y Comercial Federal, "I.J.M. c/ Obra Social del Personal Civil de la Nación s/ amparo", expte. N°1870/2014, del 11/12/2014).
En tales condiciones, ese “catálogo” de cobertura debe ser entendido como un piso prestacional, por lo que no puede derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas, ni por tanto, en un argumento válido para negar las prestaciones a un afiliado sin siquiera atender a las particularidades del caso ni brindar las explicaciones adecuadas y oportunas sobre el alcance de la cobertura para determinado tratamiento.

En el caso, corresponde revocar la sentencia de grado, y en consecuencia, hacer parcialmente lugar a la demanda iniciada por el actor contra la Obra Social de Buenos Aires -OBsBA- por el reintegro de las sumas de dinero que debió sufragar para la adquisición de medicación que la demandada no suministró.
El actor inició demanda, a fin de que se le ordene a OBsBA reintegrarle las sumas de dinero que debió sufragar para la adquisición de medicación proscripta para tratar la leucemia linfática crónica que padece -4 frascos de medicamento y 4 pasajes a Montevideo (Uruguay), lugar a donde viajó para comprarlos-, dado que la Obra Social le negó su provisión, hasta que logró el reconocimiento de su derecho a través de una acción de amparo en la que se condenó a la OBsBA a cubrir el tratamiento.
La demandada reconoció la enfermedad que padece el actor y la adecuación del tratamiento recomendado. A su vez, informó que los medicamentos oncológicos contaban con cobertura del 100% (Res. 201/2002 que adhiere al Programa Médico Obligatorio). Sostuvo que no debía cubrir el tratamiento particular por no tratarse de una especialidad medicinal que formara parte del Registro de Especialidades Medicinales -REM- y que, además, no se comercializaba en el país. Sin embargo, recordemos que el fundamento por el que se denegó su cobertura en la carpeta administrativa fue su “falta de sustento médico-administrativo”.
En ningún momento, la OBsBA se hizo cargo de que la medicación se encontraba autorizada para uso compasivo para el actor y, al desconocer abiertamente ese dato, no explicó ni aclaró las razones por las que si el medicamento de uso oncológico estaba autorizado para su importación, compra y aplicación para su afiliado, éste quedaba igualmente fuera de la cobertura.

En el caso, corresponde revocar la sentencia de grado, y en consecuencia, hacer parcialmente lugar a la demanda iniciada por el actor contra la Obra Social de Buenos Aires -OBsBA- por el reintegro de las sumas de dinero que debió sufragar para la adquisición de medicación que la demandada no suministró.
El actor inició demanda, a fin de que se le ordene a OBsBA reintegrarle las sumas de dinero que debió sufragar para la adquisición de medicación proscripta para tratar la leucemia linfática crónica que padece -4 frascos de medicamento y 4 pasajes a Montevideo (Uruguay), lugar a donde viajó para comprarlos-, dado que la Obra Social le negó su provisión, hasta que logró el reconocimiento de su derecho a través de una acción de amparo en la que se condenó a la OBsBA a cubrir el tratamiento.
La obligación en cabeza de la obra social a la cual se encuentra afiliado el actor fue reconocida y puesta de manifiesto en la sentencia del amparo. Surge de esa causa que tanto la demora en iniciar el tratamiento como su interrupción, hubiera afectado la satisfacción del derecho a la salud del actor, razón por la cual, las erogaciones que debió realizar hasta que la obra social cumplió con las obligaciones a su cargo –a través de embargos continuos realizados en el expediente del amparo incluso con posterioridad a la sentencia firme– no han sido sino la manifestación de la necesidad del urgente cumplimiento de deberes ligados a la protección de la salud.
He de recordar que el derecho a la preservación de la salud y la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizarlo con acciones positivas, no libera de las obligaciones que corresponden a las jurisdicciones locales, obras sociales y entidades de medicina prepaga sobre el tema (conforme lo ha resuelto la CSJN en Fallos: 321:1684; 323:3229, 323:1339, 324:3569, 331:453, entre otros).
En este contexto resulta evidente que el marco normativo aplicable (art. 75 inciso 22 de la Constitución Nacional, art. 20 de la Constitución de la Ciudad, Leyes N° 153 y N° 472) consagra el derecho de la parte actora a obtener la cobertura de las prestaciones de salud reclamadas. En consecuencia, deviene innecesario analizar las argumentaciones de la demandada de que no percibe recursos del Fondo Solidario de Redistribución creado por la Ley Nº 24.901 (conforme he sostenido como Juez de Sala I en “U. T. A. c/ Instituto Municipal de Obra Social s/ cobro de pesos”, EXP 2247, del 22/04/2004).

En el caso, corresponde revocar la sentencia de grado, y en consecuencia, hacer parcialmente lugar a la demanda iniciada por el actor contra la Obra Social de Buenos Aires -OBsBA- por el reintegro de las sumas de dinero que debió sufragar para la adquisición de medicación que la demandada no suministró.
El actor inició demanda, a fin de que se le ordene a OBsBA reintegrarle las sumas de dinero que debió sufragar para la adquisición de medicación proscripta para tratar la leucemia linfática crónica que padece -4 frascos de medicamento y 4 pasajes a Montevideo (Uruguay), lugar a donde viajó para comprarlos-, dado que la Obra Social le negó su provisión, hasta que logró el reconocimiento de su derecho a través de una acción de amparo en la que se condenó a la OBsBA a cubrir el tratamiento.
El cotejo entre las fechas de las facturas de compra de la medicación, y lo que surge de la causa del amparo (prescripción del tratamiento en diciembre de 2014; notificación del rechazo de la cobertura en febrero de 2015; cautelar concedida en marzo de 2015), no hacen más que demostrar la necesidad imperiosa de preservar la salud del actor.
Es más, adviértase que una de las facturas de compra es de dos meses después del dictado de la medida cautelar, lo que no hace más que evidenciar el incumplimiento de la demandada, quien efectivizó sólo un depósito voluntario.
Por ello, y en tanto las facturas que dan cuenta de la compra del medicamento resultan suficientes para acreditar ese gasto, corresponde condenar a la demandada al pago de los montos dinerarios que surgen de tales facturas, cuya equivalencia en pesos argentinos se deberá calcular en la etapa de ejecución, tomando como referencia la cotización para el tipo de cambio “vendedor” entre pesos argentinos (ARS) y pesos urguayos (UYU) del Banco Central de la República Argentina (http://www.bcra.gob.ar/Publicaciones Estadisticas/Evolucion_moneda.asp) correspondiente a la fecha de cada factura, y en tanto no se acredite que dichos montos han sido cancelados por la OBsBA.

En el caso, corresponde revocar la sentencia de grado, y en consecuencia, otorgar al actor la suma de $30.000 en concepto de daño moral, en la demanda iniciada contra la Obra Social de Buenos Aires -OBsBA- por el reintegro de las sumas de dinero que debió sufragar para la adquisición de medicación que la demandada no suministró.
El actor inició demanda, a fin de que se le ordene a OBsBA reintegrarle las sumas de dinero que debió sufragar para la adquisición de medicación proscripta para tratar la leucemia linfática crónica que padece -4 frascos de medicamento y 4 pasajes a Montevideo (Uruguay), lugar a donde viajó para comprarlos-, dado que la Obra Social le negó su provisión, hasta que logró el reconocimiento de su derecho a través de una acción de amparo en la que se condenó a la OBsBA a cubrir el tratamiento.
En efecto, considero que de acuerdo con las constancias obrantes en autos y en el expediente sobre amparo, se encuentra acreditada la existencia de un perjuicio de índole moral originado en la conducta de la demandada, que justifica el otorgamiento de un resarcimiento por este concepto.
En tal sentido, he de tener presente que la OBsBA le negó al actor la cobertura de la medicación necesaria para tratar su enfermedad; que en la causa sobre amparo se la condenó por sentencia firme a proveer los medicamentos requeridos y, que tanto durante la vigencia de la medida cautelar dictada en esas actuaciones como luego de dictarse sentencia, la parte actora denunció en reiteradas oportunidades el incumplimiento de la manda judicial por parte de la OBsBA y debió obtener el cumplimento a través de embargos.
Es razonable asumir que la actitud de la demandada provocó angustia y aflicción espiritual en el actor, que se encontraba de por sí en un estado vulnerable frente al padecimiento de una enfermedad grave y que necesitaba contar con los fármacos para continuar su tratamiento. A pesar de la clara prescripción de sus médicos, vio frustrada su legítima expectativa de obtener de la Obra Social una eficaz y oportuna respuesta para el tratamiento de su enfermedad –aún cuando había realizado todas las gestiones al efecto–, conducta que además puso en riesgo su salud ante la progresión del cáncer que padecía, sumado a la incertidumbre sobre cómo adquiriría las medicación prescrita en lo sucesivo.

El esquema adoptado por el legislador mediante la Ley N° 26.743, al brindar contenido al derecho a la identidad de género, contempló que todas las personas mayores de edad, para ver garantizado tanto el “goce de su salud integral” como “el libre desarrollo personal” deben tener acceso a intervenciones quirúrgicas (art. 11). Luego quedaron enumeradas algunas de tales operaciones, sin perjuicio de haberse aclarado, de modo expreso, que el listado era meramente enunciativo.
Esa modalidad, exige determinar cuál fue el parámetro seleccionado por el legislador al momento de delimitar el ámbito del derecho a acceder a las prácticas médicas disponibles en materia de género. Al formular tal selección, el Poder Legislativo ejerció su potestad privativa, como representante de la voluntad general, para establecer el alcance conferido al derecho comprometido.
Así, donde la materia objeto de regulación dificulta un anticipo de solución para cada supuesto de aplicación, definir qué tratamientos están alcanzados por la cobertura legal de Ley N° 26.743 impone demostrar que la práctica admitida queda abarcada por el parámetro contemplado en la norma, siendo competencia del Poder Judicial establecer, en cada caso concreto, el ámbito del derecho consagrado en la ley, con apego a la pauta bajo la que el legislador formuló la regla general.
Efectivamente, para que una práctica médica se encuentre cubierta por el Plan Médico Obligatorio, resulta imprescindible -como principio- que ella tenga por objeto la modificación de los rasgos y/o características de la persona por cuestiones de género. Allí se verifica, de modo concreto, la condición de adecuación prevista en la ley. Aquello que resulta incompatible con el género autopercibido habilita el ejercicio del derecho a obtener su adecuación mediante tratamientos médicos. Lo incompatible, se entiende, corresponde a la presencia de una característica que, por regla, no es común a ambos sexos pues se presenta en ellos de modo excluyente.

En el caso, corresponde confirmar la sentencia apelada, en cuanto hizo lugar a la medida cautelar innovativa solicitada por la parte actora y ordenó a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires (ObSBA) que brinde cobertura total, íntegra y oportuna de las unidades de aceite de cannabis que sea requerida por la paciente, atento su estado de salud, en la cantidad y forma que sus galenos prescriban.
En efecto, el recurrente se agravió, por cuanto la sentencia en crisis la obliga a otorgar a la actora la sustancia requerida sin que ésta se encuentre incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO) “…por no ser una medicamento y/o tratarse de un tratamiento médico con evidencia científica, porque justamente (…) se encuentra en etapa de investigación…”.
Ahora bien, el objeto de la Ley N° 27.350 de "Investigación Médica y Científica del Uso Medicinal de la Planta de Cannabis y sus Derivados", consiste en garantizar y promover el cuidado integral de la salud (art. 1°), y sus normas complementarias (Decreto N° 738/2017 y Resolución N° 1537-E-17) posibilitan diversas vías para el uso medicinal del aceite de cannabis y sus derivados y, por lo tanto, admiten la posibilidad de su provisión.
En lo que respecta a los medicamentos y tratamientos incorporados en el PMO, dicho programa fue concebido como un plan básico de prestaciones que las obras sociales deben garantizar. En ese plan, independientemente de la cobertura prevista, no existen patologías exceptuadas (conforme surge de la propia Resolución N° 939/00).
En tales condiciones, ese “catálogo” de cobertura debe ser entendido como un piso prestacional, por lo que no puede derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas, ni por tanto, en un argumento válido para negar las prestaciones a un afiliado sin siquiera atender a las particularidades del caso ni brindar las explicaciones adecuadas y oportunas sobre el alcance de la cobertura para determinado tratamiento…” (conf. voto del Dr. Balbín, Sala II en los autos “N. C. A. contra ObSBA sobre cobro de pesos” expte. nº 3858/16, del 10/10/2018).

En el caso, corresponde confirmar la sentencia apelada, en cuanto hizo lugar a la medida cautelar innovativa solicitada por la parte actora y ordenó a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires (ObSBA) que brinde cobertura total, íntegra y oportuna de las unidades de aceite de cannabis que sea requerida por la paciente, atento su estado de salud, en la cantidad y forma que sus galenos prescriban.
En efecto, resulta comprobado que la hija de la amparista sufre, entre otras graves patologías, epilepsia refractaria, que su médico neurólogo le prescribió el uso del aceite de cannabis, y que cuenta con la aprobación de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) para la importación pues se encontraba autorizada para el uso de dicha sustancia.
Asimismo, la situación de discapacidad de la joven y las repercusiones negativas en su salud e integridad física que provocaría la demora en la provisión del aceite de cannabis, justifica la necesidad de adoptar una solución urgente, teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto y los derechos humanos en pugna, reconocidos por la Constitución Nacional y los Tratados Internacionales que la conforman.
El derecho a la preservación de la salud y la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizarlo con acciones positivas, no libera de las obligaciones que corresponden a las jurisdicciones locales, obras sociales y entidades de medicina prepaga sobre el tema (conforme lo ha resuelto la CSJN en Fallos: 321:1684; 323:3229, 323:1339, 324:3569, 331:453, entre otros).
En ese sentido, la Corte Suprema destacó que la asistencia integral a la discapacidad constituye una política pública del país y enfatizó los compromisos asumidos por el Estado Nacional en esta materia (fallos: 327:2127; 327:2413). Agregó que los agentes de salud deben hacer su máximo esfuerzo por brindar una cobertura integral de las prestaciones que sus afiliados requieren en virtud de esa condición (Fallos: 327:2127 cit.; 331:1449).

En el caso, corresponde confirmar la sentencia apelada, en cuanto hizo lugar a la medida cautelar innovativa solicitada por la parte actora y ordenó a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires (ObSBA) que brinde cobertura total, íntegra y oportuna de las unidades de aceite de cannabis que sea requerida por la paciente, atento su estado de salud, en la cantidad y forma que sus galenos prescriban.
En efecto, la verosimilitud del derecho invocado encuentra apoyo en el marco legal relativo al uso medicinal del aceite de cannabis (ley 27.530, decreto 738/17 y resolución 1537/17). Asimismo, consta en el expediente la copia de la autorización extendida por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) para la importación de este producto. Adviértase, además, que el mismo será utilizado para resguardar el derecho a la salud de la hija de la amparista; el que cuenta con inequívoca jerarquía constitucional. En este sentido, no es posible soslayar la opinión del médico tratante acerca de la conveniencia de este tratamiento para la patología que sufre la hija de la actora.
El peligro en la demora también se encuentra acreditado, toda vez que el aceite de cannabis ha sido indicado a la paciente por su médico para tratar su grave cuadro de salud y permitiría una mejora en su calidad de vida. Así las cosas, la postergación de la tutela hasta el momento de la sentencia definitiva no se presenta como una alternativa aceptable a la luz de los derechos de raíz convencional, constitucional y legal que asisten a la paciente. En este sentido, se ha reconocido el peligro en la demora cuando una medida cautelar decretada en materia médico-asistencial tiene por finalidad responder prontamente a los requerimientos terapéuticos de una persona con discapacidad en los términos de la Ley N° 24.901 (conf. CNFed. Civil y Comercial, Sala II, “Vázquez, Catalina y otros c/ OSDE”, 17/5/09).

En el caso, corresponde confirmar la disposición administrativa, en cuanto impuso una multa de $50.000 a la empresa de medicina prepaga por infracción a los artículos 19 de la Ley N° 24.240, 37 y 38 de la Ley N° 24.901 y a la Resolución N° 201/02 del Ministerio de Salud de la Nación.
La empresa interpuso recurso directo y alegó haber cumplido lo pactado con su afiliado y haber respetado lo establecido por el Programa Médico Obligatorio -PMO- y la Ley N° 24.901.
La recurrente no probó haber respondido los requerimientos del denunciante ofreciéndole la cobertura –aunque sea de otro dispositivo- por medio de sus propios prestadores, a pesar de haber sido alegado por ella (art. 301, CCAyT) y de su deber de colaboración para el esclarecimiento de los hechos (art. 53 de la Ley 24.240). En efecto, en el dictamen pericial -única prueba que ofreció en tal sentido-, al requerimiento de que el experto indique qué información se le brindó al denunciante con respecto al pedido de cobertura de internación, aquel mantuvo silencio; y al pedido de que indique si existía constancia de que la empresa haya remitido al denunciante carta documento informando la modalidad de cobertura, el experto contestó: “no se me exhibieron constancias documentales al respecto”.
En consecuencia, considero que la recurrente no ha logrado desvirtuar el reproche de incumplimiento contractual efectuado por la autoridad administrativa de conformidad con lo dispuesto por la normativa en cuestión.

En el caso, corresponde revocar la resolución administrativa, en cuanto impuso una multa de $50.000 a la empresa de medicina prepaga por infracción a los artículos 19 de la Ley N° 24.240, 37 y 38 de la Ley N° 24.901 y a la Resolución N° 201/02 del Ministerio de Salud de la Nación.
La lectura del acto administrativo impugnado no permite tener certeza acerca de cuál ha sido la conducta sancionada. Asimismo, la prueba obrante en el expediente administrativo no permite tener por probado un incumplimiento contractual atento que no hay elementos para concluir que sólo el centro elegido por el denunciante, hubiera podido atender las necesidades de su esposa, ni que la empresa no contase entre sus prestadores con otro centro de internación adecuada.
En estas condiciones, frente a la ausencia de elementos que permitan tener por probado el incumplimiento denunciado, corresponde revocar la resolución atacada. (Del voto en disidencia de la Dra. Gabriela Seijas)

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado, en cuanto hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la parte actora, y ordenó a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires -ObSBA- que arbitrase los medios necesarios a fin de garantizarle la afiliación en el plan superador provisto por la empresa de medicina prepaga en las mismas condiciones de servicios asistenciales y de salud con el que contaba antes de la concesión de su licencia, sin la exigencia de pago de cuota diferencial alguna, ello, hasta tanto sea dictada sentencia definitiva y firme en autos.
Queda por establecer si la reincorporación de la actora al plan superador autoriza a la empresa de medicina prepaga a percibir un valor diferencial en concepto de “preexistencia”.
Para comenzar, no llega discutido a esta instancia que la actora, de 33 años de edad, cursa el séptimo mes de embarazo con diagnóstico de amenaza de parto prematuro (cfr. certificado médico adjunto).
Asimismo, que por su condición de embarazada, se le exige el pago de un valor diferencial por seis meses para reincorporarla al plan médico debido a la supuesta patología preexistente que padece.
En ese sentido, cabe resaltar que, dentro del Plan Médico Obligatorio (PMO) -al que alude el artículo art. 7° de la Ley 26.682- se encuentra el plan materno infantil que obliga a los Agentes del Seguro de Salud “a cubrir el embarazo desde el primer diagnóstico y hasta el primer mes del niño con cobertura al 100%” (conf. Res. N° 201/2002, Anexo I, arts. 1.1.1 y 1.1.2, de la Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación).
Por su parte, en el artículo 10 de la norma citada, se dispone que “las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión” y que “la Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes”.
Así pues, en tanto la Organización Mundial de la Salud define como salud “al estado de completo bienestar físico, mental y social” (Constitución de la Organización Mundial de la Salud https://www.who.int/governance/eb/who_constitution_sp.pdf) y que la noción de enfermedad refiere a una alteración de dicho estado.
En virtud de ello, resulta claro que el embarazo no es una patología ni se equipararía a ella-, como para justificar el cobro de un valor diferencial por tal concepto.

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado, en cuanto hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la parte actora, y ordenó a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires -ObSBA- que arbitrase los medios necesarios a fin de garantizarle la afiliación en el plan superador provisto por la empresa de medicina prepaga en las mismas condiciones de servicios asistenciales y de salud con el que contaba antes de la concesión de su licencia, sin la exigencia de pago de cuota diferencial alguna, ello, hasta tanto sea dictada sentencia definitiva y firme en autos.
Queda por establecer si la reincorporación de la actora al plan superador autoriza a la empresa de medicina prepaga a percibir un valor diferencial en concepto de “preexistencia”.
Ello así encontrándose acreditado en este estadío inicial de la causa, la verosimilitud en el derecho invocada, no cabe más que concluir que la afiliación de la actora al plan superador de la empresa de medicina prepaga, sin el cobro de una cuota diferencial por estar embarazada, constituye razonablemente un aspecto de protección tanto de su derecho a la salud, como el de la persona por nacer (conf. Fallos: 330:3725, Fallos 302:1284), reconocido por los Pactos Internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos; el art. 10, inc. 2, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y art. VII, de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional).
En cuanto al peligro en la demora, resulta suficiente para tenerlo por configurado, el riesgo que conllevaría la privación de las prestaciones y servicios de salud del plan superador a una mujer embarazada con diagnóstico de amenaza de parto prematuro.

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado, en cuanto hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la parte actora, y ordenó a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires -ObSBA- que arbitrase los medios necesarios a fin de garantizarle la afiliación en el plan superador provisto por la empresa de medicina prepaga en las mismas condiciones de servicios asistenciales y de salud con el que contaba antes de la concesión de su licencia, sin la exigencia de pago de cuota diferencial alguna, ello, hasta tanto sea dictada sentencia definitiva y firme en autos.
En efecto, los argumentos de la empresa de medicina prepaga orientados a que, de los términos de la Ley N° 26.682, tendría facultades para el cobro del valor diferencial atento la existencia de antecedentes de salud preexistente, no pueden prosperar. Ello así, dado que no se advierte -en esta etapa inicial del proceso- que la situación fáctica que habilitaría a la empresa al cobro de cuotas diferenciales, se corresponda con el caso particular de la actora. Ello, por cuanto, al no haber sido desafiliada del plan superador no podría exigírsele una nueva “alta” al mismo.
Por lo demás, aun cuando lo antes dicho resulta suficiente para rechazar el recurso, tampoco la empresa de medicina argumenta o fundamenta porqué, el embarazo, debe considerarse como una enfermedad preexistente en los términos del artículo 10 de la Ley N° 26.682. Máxime cuando, la cobertura del embarazo, se encuentra dentro del Plan Médico Obligatorio y, por ello, la atención médica debe ser brindada por los Agentes del Seguro de Salud, conforme la Ley N° 25.929 y el artículo 7° de la Ley N° 26.682.

En el caso, corresponde confirmar la resolución de grado que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta y ordenó a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires y a la empresa de medicina privada donde se encuentra afiliada el grupo familiar de la amparista que arbitraran los medios pertinentes para brindar la cobertura en un cien por ciento (100%) y provisión de las dosis de Aceite de Cannabis Tilray P Oral Solution CDB 100 mg/ml, según el esquema terapéutico que hubiera indicado o indicara en el futuro, el tratamiento médico que requiera la hija de la actora en la forma, modalidad y condiciones prescriptas por el profesional médico tratante.
Los agravios de la empresa de medicina privada recurrente se dirigen a cuestionar la decisión del Juez de grado en cuanto la obliga a otorgar a la actora una medicación que no se encuentra incluida en el Plan Médico Obligatorio, de manera que –a su entender–le impone una “conducta obligatoria sin consagración legal”, poniendo en riesgo su situación financiera.
Sin embargo, debe señalarse que estos argumentos no resultan suficientes para rebatir eficazmente el criterio sostenido por el Juez de grado, en tanto no invocó ni acreditó que la obligación que se le ha impuesto en la decisión de la anterior instancia exceda las obligaciones que la normativa aplicable le impone. Máxime teniendo en cuenta la especial y prioritaria protección convencional, constitucional y legal que merecen las personas con discapacidad.
La recurrente se limita a enunciar que la medicación que debe proveer a la hija de la actora no se encuentra incluida en el Plan Médico Obligatorio sin hacerse cargo de refutar lo indicado por el Juez de grado en tanto afirmó con iguales argumentos que los sostenidos por esta Alzada al momento de resolver la apelación contra la medida cautelar decretada en autos.
Allí se expuso que el Programa Médico Obligatorio fue concebido como un plan básico de prestaciones que las obras sociales deben garantizar. Así, el Magistrado señaló que “[…] ese catálogo' de cobertura debe ser entendido como un piso prestacional, por lo que no puede derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas, ni por tanto, en un argumento válido para negar las prestaciones a un afiliado sin siquiera atender a las particularidades del caso ni brindar las explicaciones adecuadas y oportunas sobre el alcance de la cobertura para determinado tratamiento […]”.
Ello así, los agravios del recurrente no logran conmover lo decidido en la decisión de primera instancia, en tanto no logró demostrar que la condena que se le impuso es improcedente.

En el caso, corresponde confirmar la resolución de grado que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta y ordenó a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires y a la empresa de medicina privada donde se encuentra afiliada el grupo familiar de la amparista que arbitraran los medios pertinentes para brindar la cobertura en un cien por ciento (100%) y provisión de las dosis de Aceite de Cannabis Tilray P Oral Solution CDB 100 mg/ml, según el esquema terapéutico que hubiera indicado o indicara en el futuro, el tratamiento médico que requiera la hija de la actora en la forma, modalidad y condiciones prescriptas por el profesional médico tratante.
En efecto, la empresa de medicina privada recurrente no demuestra el desacierto o error de las afirmaciones del Juez de grado referidas a que el Decreto Nº 883/202 -reglamentario de la Ley Nº 27.350- estableció, dentro de los objetivos del Programa Nacional para el Estudio y la Investigación del Uso Medicinal de la Plan de Cannabis, que se deben implementar medidas para proveer en forma gratuita por parte del Estado, derivados de la planta de Cannabis para aquellas y aquellos pacientes que cuenten con indicación médica con cobertura pública exclusiva. En caso contrario, dicha cobertura debe ser brindada por las Obras Sociales y Agentes del Seguro de Salud del Sistema Nacional, las demás obras sociales y organismos creados o regidos por leyes nacionales, y las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga, todo de acuerdo con lo estipulado por la normativa vigente. (Artículo 3 inciso d).
En ese mismo sentido, la Corte Suprema ha dicho que “[...] es claro que a partir del dictado del reseñado decreto 883/2020 se ha hecho explícita la obligación legal que pesa sobre las obras sociales de brindar cobertura para la adquisición de los derivados de la planta de cannabis a aquellos pacientes que cuenten con indicación médica [...]” (CSJN, in re “B., C. B. y otro c/ IOSPER y otros s/ acción de amparo”, sentencia del 21 de octubre del 2021, Fallos 344:2868).
Ello así, los agravios del recurrente no logran conmover lo decidido en la decisión de primera instancia, en tanto no logró demostrar que la condena que se le impuso es improcedente.

En el caso, corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto por el demandado, y, en consecuencia, confirmar la sentencia de grado que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por la actora en representación de su hija y le ordenó a la Sociedad del Estado del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires FACOEP (Facturación Y Cobranza De Los Efectores Públicos) que arbitre los medios necesarios para entregar aceite de cannabis a la actora, especificando que dicha provisión debía continuar en forma periódica e ininterrumpida, mientras se mantuviera la indicación de los profesionales médicos de la niña.
La accionada niega estar obligada – en su calidad de obra social– a financiar la provisión de aceite de cannabis a sus afiliados, por no estar tal medicamento incluido en el Programa Médico Obligatorio y por entender, asimismo, que según lo normado en la Ley N°27350, ello corresponde al Estado Nacional. En base a ello se agravió por no haberse citado a juicio al Estado Nacional.
Sin embargo, a partir del dictado del Decreto N°883/2020 que aprobó una nueva reglamentación de la Ley N°27350, derogando lo dispuesto al respecto en el Decreto N° 738/2017, la postura esgrimida por la accionante ha quedado sin respaldo normativo, amén de tratarse de una errada interpretación de la normativa entonces vigente.
La Ley N°27350 (Boletín Oficial del 19/04/17), vino a regular la investigación médica y científica del uso medicinal, terapéutico y paliativo del dolor de la planta de cannabis y sus derivados y creó “el Programa Nacional para el Estudio y la Investigación del Uso Medicinal de la Planta de Cannabis, sus derivados y tratamientos no convencionales, en la órbita del Ministerio de Salud” (artículo 2º) y dispuso la provisión gratuita para quienes se encuentren incorporados al programa (artículo 7º).

En el caso, corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto por el demandado, y, en consecuencia, confirmar la sentencia de grado que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por la actora en representación de su hija y le ordenó a la Sociedad del Estado del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires FACOEP (Facturación Y Cobranza De Los Efectores Públicos) que arbitre los medios necesarios para entregar aceite de cannabis a la actora, especificando que dicha provisión debía continuar en forma periódica e ininterrumpida, mientras se mantuviera la indicación de los profesionales médicos de la niña.
La accionada niega estar obligada – en su calidad de obra social– a financiar la provisión de aceite de cannabis a sus afiliados, por no estar tal medicamento incluido en el Programa Médico Obligatorio y por entender, asimismo, que según lo normado en la Ley N° 27350, ello corresponde al Estado Nacional. En base a ello se agravió por no haberse citado a juicio al Estado Nacional.
Sin embargo, la actual reglamentación de la ley, mediante el Decreto N°833/2020 (BO 34520 del 12/11/2020), además de definir entre los objetivos del programa el de desarrollar acciones de promoción y prevención “dirigidas a […] atender la salud integral de las personas a las cuales se les indique como modalidad terapéutica, medicinal o paliativa del dolor, el uso de la planta de Cannabis y sus derivados, conforme la normativa vigente” (art. 3º, inciso ‘a’); dispone expresamente la obligación de las “Obras Sociales, Agentes del Seguro de Salud del Sistema Nacional, las demás obras sociales y organismos que hagan sus veces creados o regidos por leyes nacionales, y las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga” de cubrir la provisión de derivados de la planta de Cannabis “para aquellas y aquellos pacientes que cuenten con indicación médica […] (artículo 3 d).
En tal sentido, como claramente se señala en un reciente pronunciamiento de nuestro máximo tribunal, “a partir del dictado del reseñado Decreto N°883/20220 […] las obras sociales deben brindar cobertura para la adquisición de los derivados de la planta de cannabis a aquellos pacientes que cuenten con indicación médica según la propia letra del citad art. 3 inc. d” (CSJN in re “B.C.B. y otro c/IOSPER y otros s/acción de amparo”, sentencia del 21/10/2021, CSJ 417/2018/CS1”.

En el caso, corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto por el demandado, y, en consecuencia, confirmar la sentencia de grado que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por la actora en representación de su hija y le ordenó a la Sociedad del Estado del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires FACOEP (Facturación Y Cobranza De Los Efectores Públicos) que arbitre los medios necesarios para entregar aceite de cannabis a la actora, especificando que dicha provisión debía continuar en forma periódica e ininterrumpida, mientras se mantuviera la indicación de los profesionales médicos de la niña.
La accionada niega estar obligada – en su calidad de obra social– a financiar la provisión de aceite de cannabis a sus afiliados, por no estar tal medicamento incluido en el Programa Médico Obligatorio y por entender, asimismo, que según lo normado en la Ley N° 27350, ello corresponde al Estado Nacional. En base a ello se agravió por no haberse citado a juicio al Estado Nacional.
Sin embargo, una interpretación integral y armónica del plexo jurídico aplicable al caso, conduce a rechazar la pretensión de la accionada de no estar obligada a brindar la cobertura peticionada por no figurar aquella incluida entre las prestaciones del Plan Médico Obligatorio.
En este sentido, en primer lugar cabe destacar que el derecho a la salud constituye un bien fundamental que, a su vez, resulta imprescindible para el ejercicio de la autonomía personal (CSJN, in re “Asociación Benghalensis y otras c/ Estado Nacional”, 6/1/00, Fallos, 323:1339; del dictamen del Procurador General de la Nación, que fue compartido por el Tribunal).
El artículo 75 inciso 23 de la Constitución Nacional, los Tratados internacionales con rango constitucional (artículo 72 inciso 22 de la Constitución Nacional), entre ellos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (artículo 12, inc. c), la Convención Americana sobre Derechos Humanos —Pacto de San José de Costa Rica— (artículos 4 y 5), el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (artículo 6, inciso1), la Declaración Americana sobre los Derechos y Deberes del Hombre (artículo 11) y la Declaración Universal de Derechos Humanos (artículo 25), contemplan la materia que nos ocupa.
Resultan de aplicación además la Ley N°25.280 que aprobó la “Convención Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad, la Ley N°26.378 que aprobó la “Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad y su protocolo facultativo, aprobados mediante resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas.
En el orden local, el derecho reclamado está garantizado por el artículo 20, 42 y 46 de la Constitución de la Ciudad de Buenos Aires; la protección constitucional del derecho a la salud resulta operativa conforme el artículo 10 de la Constitución local.
Puntualmente, resulta de aplicación el inciso 7º del artículo 21 de la Constitución de la Ciudad.

En el caso, corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto por el demandado, y, en consecuencia, confirmar la sentencia de grado que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por la actora en representación de su hija y le ordenó a la Sociedad del Estado del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires FACOEP (Facturación Y Cobranza De Los Efectores Públicos) que arbitre los medios necesarios para entregar aceite de cannabis a la actora, especificando que dicha provisión debía continuar en forma periódica e ininterrumpida, mientras se mantuviera la indicación de los profesionales médicos de la niña.
En efecto, en atención a la patología que padece la niña —epilepsia refractaria— resulta de relevante importancia recordar que la Ley Nº 25.404 se ocupa de garantizar a toda persona que padece de epilepsia el pleno ejercicio de sus derechos.
Para ello, prohíbe todo acto que la discrimine y establece “[…] especiales medidas de protección que requiere su condición de tal…” (artículo 1). En tal sentido prevé que el paciente epiléptico tiene derecho a recibir asistencia médica integral y oportuna (artículo 4), al tiempo que dispone que “las prestaciones médico asistenciales a que hace referencia la presente ley quedan incorporadas de pleno derecho al Programa Médico Obligatorio aprobado por Resolución Nº 939/00 del Ministerio de Salud, sin perjuicio de aplicar cuando correspondiere, lo dispuesto por las leyes Nº 22.431 y Nº24.901 y sus normas reglamentarias y complementarias […]”.
Bajo este plexo normativo, que garantiza la protección integral y el derecho de las personas con discapacidad al disfrute del más alto nivel posible de salud, no quedan lugar a dudas que las obras sociales y los agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, entre ellas la demandada “se encuentran compelidas de otorgar a las personas con discapacidad la cobertura integral de las terapias de rehabiitación y medicamentosas – de origen nacional y extranjero– que requieran en función de las patologías que padecen, de acuerdo con lo prescirpto por el médico tratante y la evidencia científica existente” (ver al respecto el dictamen del Procurador Fiscal ante la CSJN, Victor Abramovich, al intervenir en la causa CSJN in re “B.C.B. y otro c/IOSPER y otros s/acción de amparo”, sentencia del 21/10/2021, CSJ 417/2018/CS1”.

El Plan médico obligatorio ha sido concebido como un plan básico de prestaciones que las obras sociales deben garantizar como piso mínimo, pero que de allí no puede derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas, ni por tanto, puede esgrimirse como un argumento válido para negar las prestaciones a un afiliado sin siquiera atender a las particularidades del caso ni brindar las explicaciones adecuadas y oportunas sobre el alcance de la cobertura para determinado tratamiento ¨[…] (esta Sala in re “MDMN contra Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires (OBSBA) s/incidente de apelacion - amparo - salud-medicamentos y tratamientos”, INC 1049/2019-1, sentencia del 24/5/2019 con cita al voto del Dr. Balbín, Sala II en los autos “Nocito Cesar Arturo contra ObSBA sobre cobro de pesos” expte. nº 3858/16, del 10/10/2018, entre otros).

La Ley Nº26.682 (BORA 32151 del 17/05/11) estableció que los planes de cobertura médico asistencial de las empresas de medicina prepaga deben cumplir, como mínimo, el Programa Médico Obligatorio (PMO) vigente según resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la Ley Nº24901 (BORA 28789 del 05/12/97) y sus modificatorias (artículo 7º).
La Ley Nº24901 prevé que los entes obligados por aquella “brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados, los que se evaluarán previamente de acuerdo a los criterios definidos y preestablecidos en la reglamentación pertinente” (artículo 6º).
Asimismo, contempla que dichas personas accederán al sistema de prestaciones básicas por medio de equipos interdisciplinarios de los entes obligados, que deberán estar capacitados al efecto (artículo 11).
Dentro de ese marco, se encuentra la posibilidad de incorporación a uno de los “sistemas alternativos al grupo familiar” (v.gr. residencias y hogares) cuando una persona con discapacidad no pudiera permanecer en su grupo familiar de origen, siempre que lo solicitara aquella persona o su representante legal (artículo 29).

En el caso, corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto y confirmar la resolución de grado que hizo lugar a la demanda y ordenó a la empresa de medicina demandada realizar el pago de la cobertura por internación del causante.
La demandada sostiene que no se encontraba obligada contractualmente, a solventar la internación de afiliado en la residencia geriátrica donde residía.
En efecto, resulta determinante la compulsa de las cláusulas convenidas entre las partes; sin embargo, al serle requerido, la demandada no acompañó el contrato de afiliación correspondiente.
Del Reglamento General de Afiliación del demandado surgen las particularidades de la cobertura del Programa Médico Obligatorio y se señala que la empresa de medicina prepaga “brindará las coberturas no contratadas e impuestas por la legislación exclusivamente por sistema cerrado, careciendo por ello el afiliado del derecho de elección de prestador” (cláusula 24, párrafo 2º).
Sin embargo, dicho instrumento no contiene ninguna referencia al Sistema de Prestaciones Básicas para Personas Discapacitadas de la Ley Nº24901 ya que el ejemplar está actualizado al 22 de octubre de 2004, es decir siete años antes de la sanción de la Ley Nº26682, que aclaró la obligación de cubrir al Programa Médico Obligatorio y del Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad de la Ley Nº 24901.
En ese contexto, sería inadecuado extender el ámbito de aplicación de la cláusula citada (prevista para el Programa Médico Obligatorio) a otros supuestos tales como el de autos, especialmente cuando esta analogía redunda en perjuicio a la posición del consumidor.

En el caso, corresponde hacer lugar al recurso interpuesto por la actora y, en consecuencia, revocar la Disposición dictada por la Dirección General de Defensa y Protección al Consumidor que le impuso sanciòn de multa por haber infringido el artículo 19 de la Ley Nº24240.
La consumidora denunciò a la empresa de medicina prepaga por una supuesta violación del artículo 19 de la Ley Nº24240. La denunciante explicó que fue diagnosticada con gigantomastia bilateral y se le recomendó una mastoplastia reductora. Asimismo indicò que el centro médico pretendía cobrar la operación, pese a que se encontraba comprendida en el catálogo de prestaciones del Programa Médico Obligatorio de la Superintendencia de Servicio de Salud del Ministerio. La denunciante planteó que no se trataba de una intervención estética, sino que tenía carácter correctivo y que mejoraría su calidad de vida.
La actora sostiene que la disposición es infundada. Afirma que la Administración no consideró la prueba en su totalidad ya que de ella surge que no existió ningún incumplimiento del artículo 19 de la Ley Nº24.240 ni al Programa Médico Obligatorio. Menciona especialmente la declaración testimonial brindada por el médico auditor y por el cirujano plástico, así como la respuesta enviada por la Superintendencia de Servicios de Salud.
En efecto, la prueba relevada no es suficiente para fundar la sanción aplicada por la Administración.
De la respuesta brindada por la Superintendencia de Servicios de Salud surge que, por un lado, la mastoplastia reductora es una cirugía estética y, por otro, que su cobertura depende de que existan factores que desde el punto de vista médico justifiquen la intervención dado que el Plan Médico Obligatorio no la contempla taxativamente.
En este sentido menciona que el caso debe ser evaluado por la junta médica y el galeno tratante.
De lo anterior se deriva que la condición requerida por la empresa denunciada para dar cobertura a la cirugía estética se ajusta a derecho.
Ello asi, no se ha acreditado el incumplimiento endilgado y, por ende, corresponde revocar la sanción impuesta.