La "correspectividad de larga duración" adquiere vital relevancia en los contratos de medicina prepaga ya que como contrato de larga duración se diferencia de otros como los de distribución puesto que mientras en éstos, la duración resulta beneficiosa para ambas partes, en el contrato de medicina prepaga la duración favorece a uno y dificulta la ecuación económica de otro.
Dentro de este contexto, un aumento de cuota puede ser asimilado a una resolución unilateral, ya que de no poder ser afrontado por el consumidor, se verá obligado a desasociarse. Ello resulta reprochable, ya que si se tiene en cuenta la edad avanzada de los consumidores (80 y 76 años al momento de la denuncia) son bajas las posibilidades con que cuentan de ser aceptados en otra empresa de medicina prepaga.
Lo expuesto no debe entenderse como la negación a toda posibilidad de modificar la cuota, sino que en todo caso esta facultad deberá ejercerse de acuerdo a lo convenido, sobre la base de parámetros claros y prefijados y siempre que su ejercicio no resulte abusivo en atención a las circunstancias del caso.
A todo evento, cabe destacar que si bien no hay normas específicas referidas a los contratos de medicina prepaga, su objeto tiene una proyección social que las diferencia de otras empresa comerciales. Un desentendimiento tan grande de valores como la salud y la vida resultan contrarios a la actividad que desarrolla la empresa de medicina prepaga, reñida con su importante función.

Si en un contrato de medicina prepaga se insertara una cláusula que previera la posibilidad de "rescisión" incausada para ambas partes, ello no supondría iguales ventajas para ellas. La reciprocidad que tal bilateralidad implica significa en estos casos un detrimento para el adherente. Siendo así, no puede sostenerse sin más que idéntica facultad para ambas partes implique un beneficio similar.
Y es por ello que este tipo de cláusulas -las mal llamadas "de rescisión unilateral incausada" insertas en los contratos de medicina prepaga- desnaturalizan las obligaciones al afectar la "correspectividad de larga duración"; en suma, resultan abusivas.
Dentro de este contexto, la decisión de la empresa de "rescindir incausadamente el contrato" puede ser interpretada como la intención de liberarse del riesgo empresario propio de su negocio y resulta altamente reprochable desde todo punto de vista. La resolución del contrato por parte de la empresa dejó a la denunciante y a su familia expuestos a una situación de total desprotección ya que se vieron impedidos de continuar con los tratamientos. Además, en los hechos, son bajas las posibilidades con que cuenta la denunciante de ser aceptada -una vez declarada la enfermedad- en otra empresa de medicina prepaga.
Si bien no hay normas específicas referidas a los contratos de medicina prepaga, su objeto tiene una proyección social que la diferencia de otras empresas comerciales. Un desentendimiento tan grande de valores como la salud y la vida resultan contrarios a la actividad que desarrolla la apelante y reñida con su importante función.

Los contratos de medicina prepaga son aquellos en los que una empresa especializada se obliga a prestar el servicio de asistencia médica a una persona o grupo de ellas, recibiendo como contraprestación, el pago de una suma de dinero que generalmente es periódico. Estos contratos, que suelen ser celebrados por adhesión a cláusulas predispuestas, no están contemplados dentro de ninguna de las figuras previstas por los códigos de fondo o leyes especiales, siendo en consecuencia innominados y atípicos. La característica principal de estos negocios jurídicos es que, a través del ahorro consistente en pagos anticipados verificados en el transcurso del tiempo, los pacientes se protegen de riesgos futuros en su vida o salud.
Es decir, el beneficiario se asegura de que si necesita los servicios prometidos, podrá tomarlos, aunque no tenga certeza de cuándo ni en qué cantidad, pudiendo ocurrir inclusive que nunca los requiera, en cuyo caso el gasto realizado se traducirá únicamente en la tranquilidad que le dio la cobertura durante todo ese tiempo.

La facultad unilateral a favor de la empresa de medicina prepaga de modificar ilimitada e incausadamente uno de los elementos esenciales particulares de este contrato, como lo es el precio de la cuota, resulta a todas luces abusiva.

Los contratos de medicina prepaga aparecen definidos, entre otros rasgos, por lo que la doctrina ha denominado "correspectividad de larga duración", la que determina que a través de pagos anticipados verificados durante el transcurso del tiempo, el beneficiario se proteja de riesgos futuros en su salud. La duración del convenio es su nota relevante ya que la satisfacción de la finalidad perseguida dependerá de la continuidad de la asistencia médica. Desde el punto de mira económico, en cambio, es una actividad que se apoya substancialmente en el ahorro de los clientes, es decir, en el empleo del capital anticipado por éstos.
A su vez, la curva de utilidad marginal que atañe a las partes es inversa, puesto que las empresas de medicina prepaga obtienen mayores réditos en los comienzos de la relación, en que los pacientes pagan, por lo general, con bajo nivel de consumo de servicios -lo que se ve garantizado, a su turno, por la exclusión de patologías previas y períodos de carencia- y más con el transcurso del tiempo, dado el natural envejecimiento y las enfermedades (conf. dictamen del Procurador General de la Nación en autos "E., R.E. c/Omint SA", 13/03/2001).

El contrato de servicio de medicina prepaga es un contrato de consumo, por lo que queda comprendido dentro del marco regulatorio de la Ley Nº 24.240.
Los contratos de medicina prepaga son aquellos en los que una empresa especializada se obliga a prestar el servicio de asistencia médica a un persona o grupo de ellas recibiendo, como contraprestación, el pago de una suma de dinero que generalmente es periódico. Estos contratos, que suelen ser celebrados por adhesión a cláusulas predispuestas, no están contemplados dentro de ninguna de las figuras previstas por los códigos de fondo o leyes especiales, siendo en consecuencia innominados y atípicos. La característica principal de estos negocios jurídicos es que, a través del ahorro consistente en pagos anticipados verificados en el transcurso del tiempo, los pacientes se protegen de riesgos futuros en su vida o salud.
Es decir, el beneficiario se asegura de que si necesita los servicios prometidos, podrá tomarlos, aunque no tenga certeza de cuándo ni en qué cantidad; puede ocurrir inclusive que nunca los requiera, en cuyo caso el gasto realizado se traducirá únicamente en la tranquilidad que le dio la cobertura durante todo ese tiempo.
En esta línea argumental, se puede concluir que el contrato de marras se caracteriza por ser uno de adhesión, de consumo y de larga duración.

El afiliado a una empresa de medicina prepaga no es sólo un consumidor sino que, antes de ello, es beneficiario de un sistema de salud. En efecto, no puede soslayarse el perjuicio resultante para el consumidor, la gravedad de los riesgos o los perjuicios sociales derivados de la infracción, pues se trata de la falta de cobertura de una prestación esencial que involucra seriamente el derecho a la vida del afiliado.

Uno de los deberes que la ley impone al predisponente es el de informar. Aquí, el deber de información deviene en instrumento de tutela del consentimiento, en tanto otorga al consumidor la posibilidad de reflexionar adecuadamente al momento de celebración del contrato.
En el caso, se verifica la infracción a este deber ya que la denunciada no ha acreditado haber dado al consumidor información suficiente sobre las características del servicio de medicina contratado, en especial, sobre la posibilidad de aumentar la cuota mensual. Así, con respecto al Reglamento General adjuntado por el denunciado, cabe destacar que no existen constancias en estas actuaciones que haya sido al menos notificado al consumidor. No hay tampoco, comunicación alguna cursada al consumidor a efectos de informar del aumento de la cuota en cuestión, el cual para ser legítimo, cabe aclarar, debería estar fundado en el Reglamento al cual el consumidor haya prestado su consentimiento.

En el caso, la demandada ha incurrido en infracción a los artículos 4 y 37 incs. a y b de la Ley Nº 24.240, toda vez que de la simple lectura del Manual de Beneficios del Sistema Médico -en donde se expresa que existen distintas categorías, y que una de ellas es individual mayor de 65 años"- no se puede concluir sin más, en que se ha informado que al cumplir 65 se incrementaría el valor de la cuota. Por otra parte, el debido respeto al deber -y consiguiente derecho- de información no permitiría esa interpretación. No surge de la lectura de la cláusula -ya que no se indica- que se aumentará la cuota, simplemente se menciona el cambio de categoría y la facturación correspondiente a esa nueva categoría.
Sin perjuicio de ello, y aún en el hipotético caso que se considerase que mediante la cláusula en cuestión, se hubiera informado el aumento de la cuota -hipótesis que reitero, descarto- no puede concluirse de manera alguna que se hubiera informado el monto del aumento o un porcentaje de cuanto representaría ese aumento al afiliado.

No puede desconocerse el carácter de continuidad y larga duración de los contratos de medicina prepaga que hacen que las obligaciones exigidas por la ley de defensa del consumidor deban ser respetadas aún con posterioridad al perfeccionamiento del contrato.

En el caso, no resulta necesario examinar con profundidad si la cláusula que permite la rescisión unilateral del contrato por parte de la empresa de medicina prepaga es, o no, abusiva, pues aun cuando se admita por hipótesis su validez, no cabe duda que ella es inaceptable en los términos cuando coincide el momento de la rescición con el momento mismo de la notificación al afiliado de dicha circunstancia.

La cláusula examinada (que habilita a la empresa a rescindir el contrato sin expresión de causa, y en cualquier momento del mes) resulta abusiva para el consumidor.
Ello es así pues, por lo menos, es claramente irrazonable que el contrato no prevea un plazo de tiempo coherente entre la notificación de la rescisión y el final de la relación de consumo. No puede admitirse que la empresa, mediante una cláusula pre-dispuesta de un contrato de adhesión, pueda quedar desobligada de prestar el servicio médico acordado desde el momento mismo en que el consumidor recibe la notificación de rescisión.
Es decir: la cláusula examinada desnaturaliza las obligaciones de las partes, pues ni siquiera otorga al consumidor el derecho a que se le comunique el final del servicio de medicina prepaga con un plazo de antelación razonable, colocándolo en una situación de total indefensión en caso de que la empresa decida unilateralmente rescindir el contrato.

La cláusula que habilita a la empresa a modificar unilateralmente la cuota del servicio en cualquier momento y sin previo aviso, resulta claramente abusiva.
Ello es así pues coloca al consumidor en una situación de total indefensión frente a la empresa de medicina prepaga, la que puede aumentar el monto de la cuota mensual sin criterios claros que la limiten, poniendo en riesgo su derecho constitucional a la salud.
No se debe soslayar que la vaguedad y generalidad de las causales que, según esta cláusula, habilitan a la empresa a modificar la cuota, configuran un marco abierto para imponer aumentos en forma prácticamente discrecional.

A los efectos de la graduación de la sanción, de ningún modo puede considerarse que la ganancia ilegalmente obtenida se limite a la diferencia resultante entre el monto de la cuota original y el de la cuota aumentada. En efecto, estimo que este límite contenido en el artículo 47 inc. b) debe funcionar en los casos en que sea posible calcular cuál es la ganancia ilegal a la que se alude.
Asimismo, resulta inconmensurable el perjuicio ocasionado al consumidor, quien, transcurridos 30 días de su afiliación al Plan de Salud en cuestión, se vio en la situación de que en el caso de no poder afrontar las cuotas con su aumento, debería desasociarse de la empresa, quedando de este modo sin cobertura médica. Además, téngase en cuenta que si bien la actora es de diez pesos ($ 10), ella representa un aumento del orden del siete por ciento (7%) con respecto a la cuota original.

La facultad unilateral a favor de la empresa de medicina prepaga de modificar ilimitada e incausadamente uno de los elementos esenciales particulares de este contrato, como lo es el precio de la cuota, resulta a todas luces abusiva.

Elevar el monto que le corresponde abonar a la asociada un mes después de haber celebrado el contrato, no sólo "puede considerarse inoportuno sino que ello configura una infracción al deber de obrar de buena fe contenido en el artículo 1198 del Código Civil, que debe observarse durante las diversas etapas de la relación contractual.

Un aumento incausado del valor de la cuota de un contrato de medina prepaga –en el caso, de un 7%- puede ser asimilado a una resolución unilateral, ya que de no poder ser afrontado por el consumidor, se verá obligado a desasociarse. Ello resulta reprochable, ya que si se tiene en cuenta la edad del consumidor (70 años al momento de la denuncia) son bajas las posibilidades con que cuentan de ser aceptados en otra empresa de medicina prepaga. La circunstancia de haber sido aceptada por la Sociedad Italiana de Beneficencia, no obsta al reconocimiento de este hecho.
Lo expuesto, no implica la negación a toda posibilidad de modificar la cuota, sino que en todo caso esta facultad deberá ejercerse de acuerdo a lo convenido, sobre la base de parámetros claros y prefijados y siempre que su ejercicio no resulte abusivo en atención a las circunstancias del caso (Cf., mi voto, in re "Asociación Civil Hospital Alemán c/GCBA s/Otras causas con trámit directo ante la Cámara de Apelaciones" RDC-124, sentencia del 13/04/04, entre otros).

Los contratos de medicina prepaga aparecen definidos, entre otros rasgos, por lo que la doctrina ha denominado "correspectividad de larga duración", la que determina que a través de pagos anticipados verificados durante el transcurso del tiempo, el beneficiario se proteja de riesgos futuros en su salud. La duración del convenio es su nota relevante ya que la satisfacción de la finalidad perseguida dependerá de la continuidad de la asistencia médica. Desde el punto de mira económico, en cambio, es una actividad que se apoya substancialmente en el ahorro de los clientes, es decir, en el empleo del capital anticipado por éstos.
A su vez, la curva de utilidad marginal que atañe a las partes es inversa, puesto que las empresas de medicina prepaga obtienen mayores réditos en los comienzos de la relación, en que los pacientes pagan, por lo general, con bajo nivel de consumo de servicios -lo que se ve garantizado, a su turno, por la exclusión de patologías previas y períodos de carencia- y más con el transcurso del tiempo, dado el natural envejecimiento y las enfermedades (conf. dictamen del Procurador General de la Nación en autos "E., R.E.. c/ Omint SA", 13/03/2001).
Es por ello que la aludida "correspectividad" adquiere aquí vital relevancia. El contrato de medicina prepaga como contrato de larga duración se diferencia de otros como los de distribución puesto que mientras en éstos la duración resulta beneficiosa para ambas partes, en el contrato de medicina prepaga la duración favorece a uno y dificulta la ecuación económica de otro.

En el caso, la empresa de medicina prepaga no aclara en el reglamento general cuál es el monto del incremento en la cuota mensual, sino sólo la existencia de un aumento a partir de una determinada edad, que como tal no puede satisfacer sin más el respeto por el deber de informar en forma adecuada y oportuna (artículo 4º de la Ley Nº 24.240); pues lo comunicado no es otra cosa que un dato incompleto, un aumento al alcanzar tantos años, pero no puede sostenerse seriamente que ello cumpla con las exigencias de la obligación de informar en forma veraz, suficiente y eficaz.
Lo contrario significaría admitir que cualquier “dato”, por “escueto” que sea, es información adecuada y oportuna.
En rigor, no puede afirmarse que fuera posible para la usuaria determinar o conocer, con la debida anticipación, cuál sería el importe total a abonar, ni mucho menos saber sobre qué pautas calcularlo fácilmente, tampoco conocer sobre la conveniencia o no de continuar asociada o rescindir el contrato.
Puede concluirse, en consecuencia, que los caracteres exigidos en la normativa antes citada: veracidad, detalle, eficacia, suficiencia, oportunidad y transparencia, no se observan.

En el caso, la facultad unilateral de la empresa de medicina prepaga de aumentar la cuota mensual, prevista en su Reglamento General, desconoció el cumplimiento de una serie de recaudos previstos en el Anexo I de la Resolución Nº 9/2004 de la Secretaria de Coordinación Técnica dependiente del Ministerio de Economía y Producción, que le resulta aplicable.
En este marco no puede afirmarse que fuera posible para la asociada determinar o conocer, con la debida anticipación, cuál sería el importe total de la cuota a pagar y conocer así sobre la conveniencia o no de continuar asociado o rescindir el contrato.

En el caso, la gravedad de la sanción cometida por infracción a los artículos 4º y 19 de la Ley Nº 24.240 impuesta a la empresa de medicina prepaga, se fundamenta en que la misma ocupa un lugar relevante en el mercado y que ante la masividad de la utilización de los servicios brindados por ella, es indiscutible que el riesgo y el perjuicio social de las prácticas consideradas reprochables podrían tener mayor repercusión que si se tratara de otro servicio o entidad, más aún en un área tan delicada como la salud, que ha merecido la extensa protección de los artículos 42 de la Constitución Nacional y 46 de la Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

En el caso, no se cumplió con el deber de información, toda vez que en el contrato de adhesión de medicina prepaga celebrado, se estableció, por un lado, la prestación de determinados servicios asistenciales y como contraprestación, un precio y con respecto a éste, que en principio fue determinado, se previó la posibilidad de su modificación, pero como los cálculos se efectuarían sobre la denominada cuota básica, al no establecerse la misma, ni los porcentajes en los cuáles se vería incrementada -sólo se mencionan los porcentajes de descuentos para las diferentes categorías- no era posible para el denunciante determinar con la debida anticipación cuál sería el importe total de la cuota que debería abonar al cumplir los sesenta años de edad. Es decir, no estaba debidamente informado para ello.
Así, la falta de información con relación al aumento de precio y su imprevisión en forma expresa hicieron que el incremento que sufriría se convirtiera en un quantum de imposible o muy dificultosa determinación por parte del asociado.
Esta circunstancia, es evidente que dificulta efectuar una elección al momento de asociarse, continuar con la obra social o rescindir el contrato dado que no se puede evaluar en momento oportuno la conveniencia o inconveniencia en uno u otro sentido.

Si bien el deber de información adquiere particular relevancia en la etapa de perfeccionamiento del vínculo contractual, a fin de permitirle al consumidor efectuar una elección racional, no agota allí su contenido, sino que, por el contrario, subsiste durante toda la ejecución del contrato.
Por ello, corresponde confirmar la sanción impuesta a la empresa de medicina prepaga, toda vez que la presunta entrega del reglamento al beneficiario, no importa per se el cumplimiento del deber de información consagrado en el artículo 4 de la ley 24.240, como tampoco surge claramente de las constancias agregadas a la causa, cuáles eran las prestaciones no nomencladas que se facturan con aranceles previamente convenidos, así como tampoco se desprende que la prótesis stent se encuentre excluida de cobertura, pues no se especifica el alcance del concepto "material descartable especial en intervenciones".

La empresa de medicina prepaga tiene a su cargo la cobertura de prótesis y órtesis, de conformidad con el punto 2.5. del Plan Médico Obligatorio". Ello, toda vez que las prestaciones allí establecidas son aplicables, en virtud de lo dispuesto por el artículo 1 de la Ley Nº 24.754, a las empresas de medicina prepaga. La circunstancia de que las obras sociales puedan recurrir a subsidios para cubrir el costo de las prótesis e implantes, no cancela el deber de las empresas de medicina prepaga de afrontar tales gastos.

En el caso, corresponde confirmar la resolución de la Administración que impuso a la actora una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
No hay constancia alguna acerca de que el reglamento de la empresa de medicina prepaga sea el que recibió la socia, pues no se haya en él ni su firma ni su nombre. De modo que no se encuentra acreditada su recepción por parte de la denunciante y siendo que en ello funda la empresa su facultad de rescindir unilateralmente el contrato, no cabe sino, rechazarlo por falta de acreditación seria.
En efecto, si bien es cierto que de la cláusula que cita la denunciada surge que el falseamiento de la declaración jurada es una causal de exclusión de la cobertura médica, no lo es menos la falta de acreditación de que tales pautas estuviesen contenidas en el contrato suscripto por la asociada, de manera tal que pudieran haber sido conocidas y aceptadas por ella.
En consecuencia y como el reglamento recibido por la socia no fue agregado, dado que no hay constancia de su recepción, no cabe sino confirmar los términos de la disposición recurrida, en tanto que efectivamente no pudo demostrar que se encuentre prevista contractualmente la baja del servicio derivada de las manifestaciones vertidas en la declaración jurada, toda vez que no acreditó que la rescisión unilateral por tal causa estuviese previamente convenida (art. 19, ley 24.240).

En el caso, corresponde confimar la resolución de la Administración que impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 4º de la Ley Nº 24.240.
En el caso, de ningún modo queda claro qué prestaciones podía o no utilizar el asociado que debiera cuotas. No puede afirmarse que la compañía médica haya informado adecuadamente al usuario, cuando ni aún en esta instancia ha podido comunicar claramente cuáles eran las limitaciones a los servicios y en qué oportunidad informó de ello al asociado. Claramente no lo dio de baja, así que sus afirmaciones en torno al reglamento pierden toda seriedad. Por otra parte, las leyendas utilizadas en la facturas en tanto se limitaron a expresar que: “Para poder utilizar los servicios debe tener su cuota al día”, no constituyen sino un dato imcompleto que no puede bajo ningún punto de vista considerarse información suficiente, oportuna y, mucho menos, cierta si se tiene en cuenta que había determinadas prestaciones que el asociado podía seguir utilizando, como las consultas con médico de cabecera.
El derecho a la información veraz, adecuada, transparente, no puede ser equiparado bajo ningún punto de vista a que el consumidor simplemente conozca sobre los acontecimientos pasados, tardíos, sobre los cuales ya nada pueda optar ni decidir.

En el caso, corresponde revocar la resolución de la Administración que impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción a los artículos 4º y 19 de la Ley Nº 24.240.
Con sustento en la excepción de incumplimiento contractual y en las consecuencias de la mora en las obligaciones reciprocas, entiendo que el denunciante, en la medida en que no probó haber cumplido u ofrecido cumplir con el pago de las cuotas adeudadas, no podía exigir el cumplimiento de lo convenido con la empresa de medicina. En este punto, no puede soslayarse que, si a quien demanda el cumplimiento de un contrato bilateral (como, en definitiva, intenta hacerlo el consumidor en autos) le es opuesta la exceptio (como lo hace la sancionada), el primero tiene sobre sí la carga de probar haber cumplido, ofrecer cumplir o acreditar que su obligación es a plazo (Gastaldi, José María y Centanaro, Esteban, Excepción de incumplimiento contractual, Buenos Aires, Abeledo-Perrot, 1995, p. 133). Sin embargo, nada de ello ha acontecido en la hipótesis. Si el consumidor hubiere cumplido con el pago del arancel mensual, la empresa no se hubiera visto en la necesidad de restringir el acceso y cobertura prestacional como se establece en el reglamento. En efecto, las condiciones de prestación del servicio que establece dicho instrumento fueron debidamente informadas al usuario en el Reglamento del Plan de Salud y allí se estipula, de manera expresa, que la falta de pago de las cuotas mensuales restringe el acceso y la cobertura de las prestaciones contratadas; ello, por lo demás, constituye un claro principio jurídico.
Asimismo, de las facturas adjuntadas en autos surge que la empresa de medicina prepaga consignó en ellas un apartado específico que dispone: “[p]ara poder utilizar los servicios debe tener su cuota al día”. En otras palabras, las condiciones de prestación del servicio fueron informadas al denunciante al contratar y, de forma mensual, con cada una de las facturas.
En definitiva, la conducta de la sancionada encuentra sustento en la previa inobservancia del denunciante respecto de las obligaciones que estaban a su cargo; existe, en los términos de los artículos 1197 y 1198 del Código Civil un desajuste entre la conducta del consumidor y lo pactado. (Del voto en disidencia del Dr. Esteban Centanaro).

En el caso, corresponde confirmar la sanción pecuniaria impuesta por la Administración a una empresa de medicina prepaga, por incumplimiento al artículo 4º de la Ley Nº 24.240.
Esta Sala ha señalado en repetidas ocasiones que el precio del servicio constituye una característica esencial del servicio prestado, cuya importancia para el consumidor fuerza a la empresa a extremar los recaudos para asegurar que éste sea debidamente informado (ver, entre otros precedentes, “Sociedad Italiana de Beneficencia de Bs. As. c/GCBA s/otras causas con trámite directo ante la cámara de apel.”, Expte. RDC n.º 333/0, sentencia del 15/11/2004; y “Multicanal SA c/GCBA s/otras causas con trámite directo ante la cámara de apel.”, Expte. RDC Nº 174/0, sentencia del 16/12/2003).
Es claro que la empresa debió cumplir con su deber de información al momento de celebración del contrato, y que esta obligación legal no puede ser satisfecha posteriormente con la remisión de las liquidaciones del costo del servicio.
Resulta claro que toda la información referida a la composición del precio debió ser brindada a la fecha de suscripción del servicio de prestación médica, por lo que la tardía comunicación mediante cartas emitidas por la empresa, cuya recepción por parte del denunciante no surge de autos, y por otro lado, considerar satisfechos mediante la simple entrega del reglamento general resulta claramente insuficiente para tener por cumplido el deber establecido en el artículo 4º de la Ley Nº 24.240.

En el caso, corresponde confirmar la sanción pecuniaria impuesta por la Administración a una empresa de medicina prepaga, por infringir el artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
El aumento producido sobre el valor de la cuota de la medicina prepaga, aplicada sin autorización previa se trata de una infracción de tipo formal y por lo expuesto se configura una infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240
Ello es así, ya que la causa final es un elemento esencial general de los contratos y en este tema la teleología es el hilo conductor de la justicia contractual. Dicha causa es un elemento que permitiría restablecer el valor de la prestación notablemente alterada de los términos del intercambio podría llegar hasta la aplicación de la teoría de la frustración del fin del contrato. La tutela del mantenimiento de los valores del intercambio indica la preservación razonable de los términos del mismo. Es decir se impone analizar la preservación razonable de los valores en el marco particular de las funciones de cada contrato. Es decir, se aplicará en su caso la función económica y social de la causa fin de obtener un reajuste razonable de los valores de intercambio.
Es dable una aplicación en base a la equidad del órgano jurisdiccional, tendiente al mantenimiento de la ecuación real y/o económica del contrato, si las especiales circunstancias de la causa revelan que en el caso concreto, de otro modo aparece clara y nítidamente configurado un ejercicio antifuncional del derecho por parte de uno de los contratantes.

El objeto principal de los contratos de medicina prepaga es la cobertura de los riesgos que puedan afectar la salud de sus afiliados. La cobertura se materializa mediante la prestación de servicios médicos, ya sea a cargo de establecimientos propios, personal dependiente, o a través de la contratación de terceros. Además, en la prestación de estos servicios, se debe asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas en virtud de las garantías constitucionales a la vida, seguridad e integridad de las personas.
Vale decir, el sentido de contratar un plan de medicina prepaga es especialmente, el de contar con una cobertura para las situaciones críticas en la salud de una persona, es allí donde la figura de la empresa de medicina prepaga se hace más fuerte, dado que el consumidor deposita su confianza y expectativas.

En el caso, corresponde confirmar la resolución de la Administración que impuso a una empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240, atento a que la empresa a la que se encuentra afiliado el denunciante interrumpió en forma intempestiva la cobertura integral del tratamiento de adicciones para su hijo.
En efecto, tal como resulta del reconocimiento efectuado por la entidad de medicina prepaga, el tratamiento de adicciones del afiliado venía siendo cubierto en su totalidad por un lapso mayor a los dos años, hasta que, en forma intempestiva y sin razón aparente la recurrente informó al afiliado que la cobertura del tratamiento en hospital de día para su hijo sería reducida en un 50 %,contrariando su anterior conducta, conforme y reiterada, y que, sin duda alguna creó en el afiliado el convencimiento de que dicha cobertura formaba parte, a modo de cláusula tácita o implícita, del contrato convenido. En este marco es que la interrupción intempestiva resulta manifiestamente arbitraria.
En este orden de ideas es útil destacar que cuando una de las partes vinculadas en el contrato realiza determinadas conductas en un sentido que crean cierto marco de seguridad respecto de los intereses de la otra parte, no puede luego, de modo intempestivo y sin fundamentos realizar conductas contrarias, es decir, no reconocer ese estado de certezas. El fundamento básico es la certidumbre; sin perjuicio de observar que es necesario alcanzar un equilibrio entre, por un lado, el cambio, la adaptación y la renovación; y, por el otro, la seguridad, las certezas y la estabilidad del Derecho.

En el caso, corresponde confirmar la resolución de la Administración que impuso a una empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240, atento a que la empresa a la que se encuentra afiliado el denunciante interrumpió en forma intempestiva y arbitraria la cobertura integral del tratamiento de adicciones para su hijo.
Los incisos b y c del artículo 1 de la Ley Nº 24.455, de aplicación obligatoria para las empresas de medicina prepaga, establecen: “todas las obras sociales y asociaciones de obras sociales del sistema nacional incluidas en la ley 23.660, recipendarias del fondo de redistribución de la ley 23.661, deberán incorporar como prestaciones obligatorias... b) La cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes; c) La cobertura para los programas de prevención del SIDA y la drogadicción”. Resulta de aplicación decisiva al "sub lite", la resolución conjunta 362/1997 y 154/1997 que aprueba el “Programa Terapéutico Básico para el Tratamiento de la Drogadicción” y que establece que los tiempos mínimos de prestación a fin de garantizar una cobertura mínima a los beneficiarios serán, en lo particular aplicable al caso, “Hospital de día (módulo de 8 horas): 6 meses... con opción de renovar por otros 6 meses de acuerdo a la gravedad, según diagnóstico, siempre que se defina como tratamiento principal”.
Como puede apreciarse dichas resoluciones fijan el mínimo de cobertura que está obligado a prestar el efector de salud, sin perjuicio de ello, y por encima de dicha cobertura básica, la entidad de medicina prepaga puede brindar prestaciones más amplias o por un lapso mayor de tiempo, como en efecto sucedió en el "sub lite".

En el caso, la cláusula del Reglamento General de la empresa de medicina prepaga que estipula un tiempo de espera de 12 meses desde la fecha de ingreso para la cobertura de alteraciones, lesiones y/o enfermedades preexistentes al ingreso no congénitas, quirúrgicas o no, conocidas por el afiliado, no sobrepasa el examen de validez que impone el inciso a) del artículo 37 de la Ley de Defensa del Consumidor.
Pues bien, siguiendo la amplitud de la cláusula contractual, cabe preguntarse con qué tipo de atención podría contar un afiliado en el transcurso del primer año del plan; virtualmente, ninguna (con excepción del supuesto de consultas, atención por accidentes, compra de medicamentos y análisis de laboratorio).
Al respecto, debe recordarse que, de acuerdo a lo normado por el artículo 37 de la Ley Nº 24.240, se tendrán por no convenidas, entre otras, las cláusulas que desnaturalicen las obligaciones o limiten la responsabilidad por daños (inc. a). Es decir que la estipulación contractual cuyo estricto cumplimiento invoca la sancionada linda con el concepto de cláusula abusiva que proscribe la normativa aplicable a este tipo de contratos.
Y esa palmaria distorsión del equilibrio contractual se hace más patente cuando se tiene presente que se trata de contratos a los que se ha denominado de “correspectividad de larga duración”, en los que el consumidor hace un esfuerzo económico cuando es joven, cuando tiene una cierta solvencia patrimonial o cuando está sano, a fin de ser compensado cuando llegue a la vejez, o cuando no tenga dinero o carezca de salud (conf. Lorenzetti, Ricardo Luis, Consumidores, Santa Fe, Rubinzal - Culzoni, 2003, p. 333). Es que, si bien en ese contexto es razonable que el consumidor pague más al principio y gane más al final, mientras que la empresa, en forma inversa, gane más al principio y pague más al final, no puede pretenderse que, aún cuando sea al comienzo de la relación y se trate de un contrato de naturaleza asegurativa, la empresa quede prácticamente desobligada.

En el caso, entiendo que corresponde revocar la sanción impuesta por la Administración a una empresa de medicina prepaga por infracción al artículo 19 de la Ley de Defensa del Consumidor, en tanto la desvinculación del afiliado del contrato de medicina prepaga no se efectuó de manera “unilateral sin causa”, sino que, por el contrario, el mismo concluyó debido a la extinción de la relación laboral existente entre las partes, no siendo posible, por lo tanto, el incumplimiento de modalidad alguna.
Ello es así pues, la obligación de asistencia no era principal, sino accesoria, de conformidad con la clasificación del artículo 523 del Código Civil, por lo que, tal como surge del artículo 525 del mismo cuerpo legal, “[e]xtinguida la obligación principal, queda extinguida la obligación accesoria [...]”.
Por otra parte, cabe agregar que, teniendo en cuenta que el denunciante trabajó para la entidad denunciada por más de veinte años, no es lógico concluir que el mismo carecía del conocimiento suficiente para saber que una vez terminado el contrato laboral se extinguía la relación de consumo existente entre las partes, como así tampoco que para continuar con dicha prestación era necesario que el afiliado solicitara a la empresa de medicina prepaga su decisión de continuar con dicha vinculación, a cambio del pago del servicio.
Es por ello que, debido al despido ocurrido, tanto el afiliado como su grupo familiar dejaron de gozar de los beneficios otorgados en virtud de la relación laboral, terminada dicha vinculación también concluyó la obligación de la empresa de medicina prepaga de prestarle cobertura médica al afiliado.

Los contratos de medicina prepaga son aquéllos en los que una empresa especializada se obliga a prestar el servicio de asistencia médica a una persona o grupo de ellas recibiendo, como contraprestación, el pago de una suma de dinero que generalmente es periódico. Estos contratos, que suelen ser celebrados por adhesión a cláusulas predispuestas, no están contemplados dentro de ninguna de las figuras previstas por los códigos de fondo o leyes especiales, siendo en consecuencia innominados y atípicos. La característica principal de estos negocios jurídicos es que, a través del ahorro consistente en pagos anticipados verificados en el transcurso del tiempo, los pacientes se protegen de riesgos futuros en su vida o salud.
Es decir, el beneficiario se asegura de que si necesita los servicios prometidos, podrá tomarlos, aunque no tenga certeza de cuándo ni en qué cantidad, pudiendo ocurrir inclusive que nunca los requiera, en cuyo caso el gasto realizado se traducirá únicamente en la tranquilidad que le dio la cobertura durante todo ese tiempo.

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240, atento a que omitió proveer al denunciante -ante su reclamo- una cobertura adecuada.
La Ley Nº 24.754 (B.O. 02/01/97) determina la obligación de las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga de cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales por las Leyes Nº 23.660, 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones.
La Ley Nº 24.901 que establece el Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las Personas con Discapacidad, al no incorporar ninguna excepción que la distancie de la Ley Nº 24.754, debe interpretarse en el sentido que cuando se refiere a prestaciones a favor de personas discapacitadas respecto de las obras sociales, abarca a las entidades de medicina prepaga en orden al concepto amplio de “planes de cobertura médico asistencial” (artículo 1 de la Ley Nº 24.754).

En el caso, corresponde confirmar la medida provisoria adoptada por la Administración, con fundamento en el artículo 10 de la Ley Nº 757, que ordenó a la empresa de medicina prepaga que dejara sin efecto la baja unilateralmente dispuesta y autorizar el tratamiento médico que le fuera prescripto a la consumidora hasta tanto concluya la tramitación del sumario a los fines de evitar eventuales consecuencias dañosas.
Los contratos de medicina prepaga si bien pueden representar determinados rasgos mercantiles, en tanto tienden a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, también adquieren un compromiso social con sus usuarios (CSJN, Fallos,324:677, 330:3725).
Esta Sala sostuvo que el objeto de los contratos de medicina prepaga tiene una proyección social que la diferencia del de otras empresas comerciales, de forma que desentender valores tales como la salud y la vida resultan contrarios a la propia actividad que desarrolla, asumiendo un temperamento reñido con la importancia de la función que asume (in re “Swiss Medical SA c/ GCBA s/ otras causas con trámite directo ante la Cámara de Apel.”, expte, RDC nº 879/0, sentencia del 15/2/2007).
En ese contexto, parece claro que la actividad de la actora debe valorarse desde un prisma particular, relacionado con el tipo de bienes jurídicos con los cuales se vincula.
Es decir, el objeto del contrato de medicina prepaga al relacionarse con la salud de los adherentes y, por tanto, con su vida e integridad física, admite -por razones de justicia y equidad- la adopción de medidas específicas que tomen en consideración el resguardo -provisional- de esos bienes jurídicos.
En tal estado de cosas, ponderando los bienes jurídicos en juego, no parece irrazonable la medida adoptada por la Administración hasta tanto se dilucide si la conducta de la empresa de medicina prepaga es o no lesiva de la Ley Nº 24.240.
Ciertamente, que el hecho de dejar sin la debida atención médica a la consumidora, comprueba la posibilidad cierta de ocasionar un perjuicio a su salud.

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso una sanción pecuniaria a una empresa de medicina prepaga, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
La actora dio de baja al denunciante del plan médico contratado, y le negó la entrega de medicación, por cuanto habría omitido denunciar patologías preexistentes en su declaración jurada de salud.
El contrato de medicina prepaga —dado de baja por la recurrente en atención a un padecimiento existente previo a la afiliación—, parece haber desoído principios internacionales básicos, a cambio de ponderar una visión económica de un derecho que ha sido conculcado, la salud y la vida.
Es decir que toda la coyuntura que rodea al contrato de medicina prepaga debe contemplar no solo las condiciones contractuales impuestas a los consumidores, sino también tener en vista la situación social que lo rodea.
Lo antedicho tiene su base en la necesidad de contemplar ciertas cuestiones en el ámbito de la atención médica que van más allá de temas exclusivamente reglamentarios, o de situaciones ceñidas al contrato.
Quiero con ello decir que es el derecho a la salud y al cuidado de un paciente lo que debe primar en este tipo de relaciones, en estos contratos, a diferencia de la conducta que llevó a cabo la recurrente cuando quebró el vínculo bajo el fundamento de una “enfermedad preexistente”.
No puede menos que sostenerse que el accionar de la empresa de medicina prepaga ante la denuncia de una enfermedad preexistente lleva a conculcar el derecho a la salud y a su cobertura, es por ello que la lectura del sub examine debe ser efectuada desde la concepción constitucional de los derechos en juego, como la salud y la vida.

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso una sanción pecuniaria a una empresa de medicina prepaga, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
La actora dio de baja al denunciante del plan médico contratado, y le negó la entrega de medicación, por cuanto habría omitido denunciar patologías preexistentes en su declaración jurada de salud.
Es cierto que en su calidad de médico y en conocimiento de su enfermedad, la omisión no puede sino serle imputada.
Sin embargo, no puede negarse que su silencio al tiempo de la asociación debió estar fundado en temores ciertos de que si daba cuenta de su estado de salud no obtendría la cobertura médica, como finalmente confirmó la baja dispuesta por la firma. No evaluar esta alternativa es desconocer el contexto social y económico del caso y la clara renuencia de las empresas de medicina a aceptar afiliaciones en circunstancias como las del denunciante. Es en este contexto que no puede alegarse la buena fe contractual sino que debe primar la equidad y el valor justicia.
Por lo demás, cabe recordar que de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 1º de la Ley Nº 24.455, todas las obras sociales y asociaciones incluidas en la Ley Nº 23.660, así como las empresas o entidades de medicina prepaga, conforme lo previsto por la Ley Nº 24.754, deben incorporar como prestaciones obligatorias, la cobertura de los tratramientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas infectadas por algunos de los retrovirus humanos y los que padecen el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y enfermedades intercurrentes.
En consecuencia, entre las prestaciones que la compañía médica debía cubrir se halla la que fue negada al denunciante. Ahora bien, estas prestaciones obligatorias y mínimas no dejan de serlo frente a períodos de carencia o exclusiones de enfermedades preexistentes en aquellos tratamientos que, por previsión normativa expresa, deben ser asegurados a los afiliados.
En otras palabras, “las enfermedades preexistentes” —o cualquier otro artilugio o práctica comercial a tal fin— no eximen a las empresas de medicina prepaga de la cobertura de las prestaciones obligatorias impuestas por el ordenamiento jurídico.

Los contratos de medicina prepaga son aquellos en los que una empresa especializada se obliga a prestar el servicio de asistencia médica a una persona o grupo de ellas, recibiendo como contraprestación, el pago de una suma de dinero que generalmente es periódico. Estos contratos, que suelen ser celebrados por adhesión a cláusulas predispuestas, no están contemplados dentro de ninguna de las figuras previstas por los códigos de fondo o leyes especiales, siendo en consecuencia innominados y atípicos. La característica principal de estos negocios jurídicos es que, a través del ahorro consistente en pagos anticipados verificados en el transcurso del tiempo, los pacientes se protegen de riesgos futuros en su vida o salud.
Es decir, el beneficiario se asegura de que si necesita los servicios prometidos, podrá tomarlos, aunque no tenga certeza de cuándo ni en qué cantidad, pudiendo ocurrir inclusive que nunca los requiera, en cuyo caso el gasto realizado se traducirá únicamente en la tranquilidad que le dio la cobertura durante todo ese tiempo.

En el caso, corresponde confirmar la resolución de la Administración que impuso a una empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240, atento a que la empresa a la que se encuentra afiliado el denunciante interrumpió en forma intempestiva y arbitraria la cobertura integral del tratamiento de adicciones para su hijo.
En primer lugar, la recurrente no objetó el ingreso del grupo familiar y en especial del hijo del denunciante al plan de medicina prepaga, y tampoco efectuó condicionamiento alguno respecto de la cobertura del servicio médico brindado.
En segundo lugar, fue la misma recurrente quien convalidó con acciones positivas el tratamiento seguido por el afiliado, abonando, durante más de dos años, la cobertura asistencial.
En último lugar, si el recurrente continuó con la prestación del servicio no puede luego de modo intempestivo e inmotivado reducir la cobertura médica a la mitad, dado que ello implica un grave y serio perjuicio en la salud del afiliado, quien, tal como surge de las constancias arrimadas a la causa “No está aún en condiciones de disminuir la intensidad de su tratamiento debido al serio riesgo de recaída en el consumo”, más aún tratándose de una afectación de los derechos a la vida y a la preservación de la salud reconocidos por tratados internacionales con jerarquía constitucional (inc. 22 del art. 75 de la Constitución Nacional).

En el caso, la prestación que se requiere corresponde al campo médico asistencial. La propuesta educativa elaborada por un Instituto Educativo especializado en tratar a personas con discapacidad, la cual propone acompañar en su crecimiento al educando -como es el hijo del denunciante- que presenta problemas en el aprendizaje, brindando atención individualizada y actividades que respondan a los intereses, el ritmo de aprendizaje y las potencialidades propias de cada alumno, están orientadas a trabajar distintos aspectos de quienes concurren, pudiendo ser considerados pacientes, a fin de poder lograr una inserción en el medio que los rodea. Se busca que el menor concurra a un instituto donde va a ser tratado en todas sus falencias en pos de logar una “rehabilitación” dentro de las limitaciones propias de cada tipología.
Por lo tanto, se considera abusiva la posibilidad de excluir dicha protección de las prestaciones efectivamente brindadas por la entidad de medicina prepaga.

Si el usuario maliciosamente ocultase o falsease información sobre sus antecedentes médicos, la entidad prestadora podrá eximirse de cubrir la enfermedad vinculada directa e inmediatamente con aquellos (excluidas, por supuesto aquellas patologías incluidas en el PMO). De ello, se desprende que si una cláusula previese la situación descripta, pero sin precipitar por completo la suscripción del contrato, no sería abusiva en los términos de la Ley de Defensa del Consumidor.
Al respecto, se ha dicho que: “si bien las entidades de medicina prepaga, a diferencia de las obras sociales, pueden negarse a incorporar como socia a determinada persona, una vez que ella fue admitida están obligadas a cubrir todas las prestaciones a las que la legislación [y agregaría, ‘el contrato suscripto’] las obligue, salvo en el caso de que se haya ocultado maliciosamente una enfermedad y esto pueda ser probado”. (Beatriz Castro, Ana Casal, Martín de Lellis, “Medicina Prepaga. Políticas públicas y Derecho a la salud”, Proa XXI, Buenos Aires, 2007, pag. 217).
Esto quiere decir entonces que, para que las empresas de medicina prepaga se eximan de su deber de cumplir con las prestaciones a su cargo, sean de origen contractual o legal, fundamentándose en la existencia de falsedades u omisiones en la declaración jurada del paciente al momento de su afiliación, debe probar que “el ocultamiento de la afección ha sido doloso y la práctica excluida de la cobertura tiene una relación de causalidad que sea, con absoluta certeza inmediata y directa, consecuencia de la afección no declarada” - en “Asociación Civil Hospital Alemán c. GCBA”, la Sala II de esta Cámara, del 4 de mayo de 2004. (Beatriz Castro, Ana Casal, Martín de Lellis, “Medicina Prepaga. Políticas públicas y Derecho a la salud”, Proa XXI, Buenos Aires, 2007, pag. 216).

En el caso, corresponde revocar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impone una sanción pecuniaria a la empresa de medicina prepaga actora, por infracción al artículo 4º de la Ley Nº 24.240.
Si la denunciante hubiera cumplido con el pago del arancel mensual, la empresa actora no se hubiera visto en la necesidad de dar de baja la afiliación oportunamente celebrada. En efecto, las condiciones de prestación del servicio que establecía el contrato fueron debidamente informadas al usuario en el reglamento y allí se estipula, de manera expresa, que la falta de pago en término de dos facturas mensuales consecutivas o alternadas habilita a la empresa a dejar sin efecto la incorporación del asociado; ello, por lo demás, constituye un claro principio jurídico. En síntesis, las condiciones de prestación del servicio fueron informadas a la denunciante al contratar.
Siendo ello así, considero que mal podía la denunciante alegar que desconocía la condiciones generales de contratación cuando utilizaba tal servicio desde hace más de 20 años. Resulta sumamente llamativo que, luego de permanecer afiliada por semejante período a un plan de salud médico, pretenda desconocer los términos de la contratación del servicio. (Del voto en disidencia del Dr. Esteban Centanaro).

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impone una sanción pecuniaria a la empresa de medicina prepaga actora, por infracción al artículo 4º de la Ley Nº 24.240.
La actora no ha demostrado haber satisfecho la directiva de informar adecuadamente a la denunciante. Es cierto que la copia simple acompañada en autos incluye la manifestación de que el reglamento general del servicio fue recibido por el asociado. Sin embargo, la empresa nunca recabó el reconocimiento de la firma que luce en ese instrumento. Asimismo, se advierte que el reglamento incluye un folio numerado en el que el afiliado debe manifestar haberlo recibido de conformidad. La empresa imputada no aportó la firma original de la asociada en dicho folio. En tales condiciones, debe darse por acreditada la infracción al artículo 4º de la Ley Nº 24.240, que dio base a la sanción cuestionada.

En el caso, corresponde revocar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
En ese sentido, cabe señalar que la denunciante solicitó a la aquí actora el reintegro del 50 % de unos medicamentos conforme el beneficio que otorgaba dicha empresa de salud con respecto a los medicamentos ambulatorios a quienes se incorporaran a su cobertura médica.
Frente a ese reclamo, la actora solicitó a la denunciante que acompañara su historia clínica a los efectos de poder constatar el tipo de tratamiento que le demandaba la utilización de este tipo de medicamentos, que de acuerdo a la pericia médica, son utilizados en tratamientos de fecundación asistida.
Por su parte, ante el mencionado requerimiento, la denunciante no acompaño su historia clínica por considerar que dicho requisito no estaba incluido en ningún tipo de cláusula del contrato por el cual se había suscripto a dicho servicio de salud.
A este punto, cabe aclarar que la empresa de medicina prepaga, tiene establecido en su reglamento general, el cual fuera entregado a la denunciante, que el tratamiento de fertilización asistida, cualquiera sea el método, se encuentra excluido de sus prestaciones generales.
Por ello, la actora para el reintegro del 50 % del importe abonado por dichos medicamentos solicitó a la usuaria que acreditara a través de su historia clínica o mediante cualquier otro certificado expedido por un médico, el motivo o tratamiento por el cual debió acceder a la compra de dicha medicación. Ello así, dado que esa medicación es particularmente utilizada para tratamientos que la empresa no tiene incluidos en su cobertura.
En consecuencia, el requisito impuesto por la empresa actora para poder otorgar el reintegro reclamado, no resulta violatorio del artículo 19 de la Ley Nº 24.240, dado que es una forma que la empresa tiene de verificar que el reembolso parcial de la medicación en cuestión, no obedezca a la realización de un tratamiento excluido de las prestaciones ofrecidas por ella.
Por otra parte, no puede considerarse que la empresa negó dicho reintegro. Por el contrario, para poder hacerlo eventualmente efectivo, solicitó un certificado médico que estableciera la finalidad que se le iba a dar a dicha medicación. Sin embargo, la denunciante no aportó ningún certificado, por considerar que ello implicaba un requisito no convenido previamente.
Cabe decir entonces, que atento que los medicamentos cuyo reintegro la denunciante reclama, son esenciales para el tratamiento de fertilización asistida, no resulta irrazonable que la empresa haya actuado de la forma en que lo hizo, dado que el reembolso automático de la mitad del valor, implicaría la cobertura por parte de la empresa de la medicación necesaria para un tratamiento que no es ofrecido por esta empresa de salud.

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
En primer término, considero necesario analizar la defensa de la empresa, según la cual dice que no rechazó el reintegro solicitado por la denunciante. En ese orden, aduce que el obstáculo es que la denunciante no presentó documentación que le había sido requerida para determinar si el pedido correspondía a una prestación cubierta contractualmente, y que a raíz de esa omisión, “… la negativa que motiva la sanción nunca existió”.
Sin embargo, aun cuando la apelante sostiene que no se ha expedido sobre la solicitud de la denunciante, de la propia expresión de agravios surge que considera improcedente el reintegro de medicamentos destinados a tratamientos de fertilización.
Así las cosas, considero que la documentación requerida a la denunciante ninguna incidencia habría tenido en la decisión de la empresa, pues ésta sostiene en forma expresa que el tratamiento al que necesariamente se encontraban destinados los medicamentos se encuentra excluido de la cobertura.
Al respecto, resulta pertinente señalar que los términos en que debe prestarse el servicio no se reducen a lo estipulado en los instrumentos contractuales, sino que deben ajustarse, además, a las restantes normas que regulan la relación entre las partes y la actividad de que se trate.
Queda claro, pues, que aun cuando estos medicamentos no estuvieren comprendidos en la cobertura según la letra del contrato, las obligaciones de la empresa prestadora no se agotan en ese instrumento. Antes bien, dichas estipulaciones se integran con las normas generales y especiales que resulten aplicables (art. 21, CCABA, Ley 153 -Ley Básica de Salud de la Ciudad-, Ley 418 de Salud Reproductiva y Procreación Responsable). Esta consideración resulta particularmente relevante en contratos de adhesión como el aquí involucrado, caracterizados por la existencia de cláusulas predispuestas y en los cuales las partes cuentan con un poder de negociación dispar. (Del voto en disidencia del Dr. Carlos F. Balbín).

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la administración en cuanto impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
En este contexto, la Administración sancionó a la recurrente por rescindir el contrato de medicina prepaga sin causa. En particular, sostuvo que la denunciada no acompañó un informe de la Autoridad Médica de donde surjan los motivos del rechazo de la solicitud de ingreso a la empresa de medicina.
En efecto, esta Sala tiene dicho (Medicus S.A. c/ GCBA s/ otras causas con trámite directo ante la Cámara de Apelaciones, expte RDC 2017/0, sentencia del 30/12/2008) que la empresa de medicina prepaga sólo se exime de prestar el servicio médico, siempre que haya probado que el ocultamiento de la afección al momento de contratar el servicio haya sido doloso y que además el tratamiento solicitado guarde relación de causalidad con dicha afección pero –más allá del tratamiento puntual- no es posible eximirse del resto de la cobertura médica contratada.
En el presente caso, la actora sólo se ha limitado a mencionar simples conjeturas con relación al ocultamiento doloso del estado de salud de la denunciante sin aportar a la causa elementos de juicio que avalen su posición.
A dichas conclusiones, cabe agregar también que la actora ha violado el principio de buena fe, por cuanto dispuso el rechazo del ingreso del afiliado luego de tomar conocimiento de los estudios médicos realizados por el denunciante y, más aún, cuando ya le había entregado el carnet de socio con carácter permanente.

Los contratos de medicina prepaga, por su objeto, tienen una proyección social que las diferencia de otras empresas comerciales, de manera que un desentendimiento de valores tales como la salud y la vida resultan contrarios a la propia actividad que desarrolla la apelante, en una postura necesariamente reñida con la importancia de su función (conf. lo resuelto por esta Sala, por unanimidad en “Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires c. Ciudad de Buenos Aires”, del 5 y 7 de octubre de 2004, cons. 10 y cons. 6.2, respectivamente).
En este sentido, se ha expresado que: “...más allá de su constitución como empresas los entes de medicina prepaga tiene a su cargo una trascendental función social que está por encima de toda cuestión comercial” (del voto del Dr. Adolfo R. Vázquez, “E., R. E. c/ Omint S.A. de Servicos”, CSJN, 13-03-2001, cons. 15, LL, 2001-B, 687, con nota de Inés D’Argenio, “Relación jurídica de un usuario sin servicio”, LL, 2001-E, 19: “...no obstante la índole comercial de las empresas de medicina prepaga, ellas adquieren un compromiso social en tanto tienden a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud e integridad de las personas”).

En el caso, la obra social actora sancionada por la Administración enfatiza el carácter voluntario de la afiliación del denunciante para concluir que no existen cláusulas abusivas en el contrato de medicina prepaga que la une con el denunciante, como lo pretende la autoridad de aplicación.
El hecho de tratarse de afiliaciones voluntarias y que el ingreso del beneficiario al sistema no resulte compulsivo no desplaza por sí la posibilidad de que existan cláusulas que resulten abusivas. Por el contrario, este tipo de contratación se perfecciona generalmente –y no estamos frente a una excepción– mediante contratos de adhesión que llevan ínsita una seria desigualdad entre las partes en la medida en que sus cláusulas no son objeto de libre discusión y establecimiento en común acuerdo por las partes sino que son pre-establecidas de modo unilateral por el oferente del servicio y/ o bien de que se trata.

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso una sanción pecuniaria a la empresa de medicina prepaga, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
Así pues, sin perjuicio de que la denunciante reconociera en su declaración jurada que su marido fumaba, ello no prueba que la denunciante estuviera al tanto de que esa constituía una causal de rescisión del contrato, contenida en el reglamento general.
De esta manera, si la empresa recurrente cuando puso fin a la relación contractual lo hizo fundándose en determinadas causales que estarían establecidas en el reglamento general, la única forma que tenía ésta de probar haber cumplido con las modalidades de contratación convenidas (art. 19) y que tenía causas justificadas para rescindir el contrato, habría sido acompañar el texto de lo acordado entre las partes. No siendo ello así, no es posible seguir que la conducta de la apelante hay sido ajustada a las previsiones de la Ley Nº 24.240.
Así las cosas, más allá de que las consideraciones efectuadas resultan suficientes para confirmar la sanción analizada, cabe dejar en claro que, en cualquier caso, la empresa apelante no probó que el esposo de la denunciante efectivamente padeciera alguna enfermedad, con anterioridad al ingreso a la prepaga, ni que de ser ello así, la afiliada estuviera al tanto de eso y lo hubiera ocultado dolosamente. Ello así, no resulta adecuado exigir al hombre común que relacione el malestar que lo aqueja en algún momento con los síntomas y signos propios de alguna enfermedad.
En consecuencia, no parece razonable que la actora pretenda legitimar el ejercicio de la cláusula del contrato que prevería la baja por ocultamiento de información, una vez que había admitido al esposo de la denunciante, sin la certeza absoluta de que ello fuera así, más aún cuando la apelante tenía a su disposición los recursos técnicos para determinar con precisión el estado de salud del afiliado y ninguna actividad desplegó en tal sentido.
No se trata, en el caso, de consagrar la obligación legal de realizar dicho examen previo, sino de evitar que la falta de diligencia y previsión de la empresa de medicina prepaga derive en un perjuicio para el particular, a quien no le era exigible denunciar una enfermedad que no conocía.

En el caso, corresponde confirmar la medida provisoria adoptada por la Administración, con fundamento en el artículo 10 de la Ley Nº 757, en cuanto dispuso que la empresa de medicina prepaga deje sin efecto la baja unilateralmente dispuesta, manteniendo y garantizando la cobertura médica hasta la resolución del sumario, a los fines de evitar eventuales consecuencias dañosas a la consumidora.
Este Tribunal ha sostenido respecto de los contratos de medicina prepaga, que su objeto tiene una proyección social que los diferencia de otras empresas comerciales, de manera que un desentendimiento de valores tales como la salud y la vida resultan contrarios a la propia actividad que desarrolla la apelante, en una postura necesariamente reñida con la importancia de su función (conf. lo resuelto por esta Sala, por unanimidad, en “Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires c/ Ciudad de Buenos Aires”, del 5 y 7 de octubre de 2004, cons. 10 y cons. 6.2, respectivamente).
En ese contexto, parece claro que la actividad de la actora debe valorarse desde un prisma particular, relacionado con el tipo de bienes jurídicos con los cuales se vincula.
Es decir, el objeto del contrato de medicina prepaga al relacionarse con la salud de los adherentes y, por tanto, con su vida e integridad física, admite -por razones de justicia y equidad- la adopción de medidas específicas que tomen en consideración el resguardo -provisional- de esos bienes jurídicos.
Tal temperamento es concordante -asimismo- con la pacífica doctrina del Alto Tribunal que ha señalado que el hombre es eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo -más allá de su naturaleza trascendente- su persona es inviolable y constituye un valor fundamental con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (CSJN, Fallos, 316:479, entre otros).

En el caso, corresponde confirmar la medida provisoria adoptada por la Administración, con fundamento en el artículo 10 de la Ley Nº 757, en cuanto dispuso que la empresa de medicina prepaga deje sin efecto la baja unilateralmente dispuesta, manteniendo y garantizando la cobertura médica hasta la resolución del sumario, a los fines de evitar eventuales consecuencias dañosas a la consumidora.
Este Tribunal ha sostenido respecto de los contratos de medicina prepaga, que su objeto tiene una proyección social que los diferencia de otras empresas comerciales, de manera que un desentendimiento de valores tales como la salud y la vida resultan contrarios a la propia actividad que desarrolla la apelante, en una postura necesariamente reñida con la importancia de su función (conf. lo resuelto por esta Sala, por unanimidad, en “Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires c/ Ciudad de Buenos Aires”, del 5 y 7 de octubre de 2004, cons. 10 y cons. 6.2, respectivamente).
Esta prudente apreciación de los bienes jurídicos involucrados, lleva a que se advierta que -en rigor- sea más ostensible la afectación al derecho a la salud, que el perjuicio que la medida genera a la empresa de medicina prepaga, habida cuenta que la denunciante debe pagar el precio convenido por el servicio pactado.
En tal estado de cosas, ponderando los bienes jurídicos en juego, no parece irrazonable la medida adoptada por la Administración hasta tanto se dilucide si la conducta de la actora configura o no una infracción a la Ley Nº 24.240.
Es que, el contrato que vincula a la denunciante con la empresa de medicina prepaga, no puede estar ligado -únicamente- a los fines comerciales que ella persigue. Naturalmente, que esos fines deben ser armonizados con el tipo de prestación que se compromete a brindar, la cual se liga con valores elementales de la salud humana.

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
Corresponde decidir ahora si resultó legítima la rescisión contractual unilateralmente decidida por la recurrente con fundamento en la falsedad de la declaración jurada de salud presentada por el afiliado o si, por el contrario, no existen circunstancias justificantes para tal decisión de la prestadora.
A este respecto debe tenerse en cuenta que quien solicita la prestación de un servicio de medicina prepaga no necesariamente resulta ser un profesional de la salud que cuente con conocimientos específicos de esa área de conocimiento que le permitan evaluar y responder con total exactitud los diversos puntos de la declaración jurada de salud en cuestión.
En efecto, el consumidor es la parte no profesional ni especializada del vínculo contractual de consumo que se analiza, circunstancia que lo exime de expresar un conocimiento exacto y acabado de las dolencias y padecimientos que pudo sufrir.
De conformidad con las consideraciones vertidas, corresponde colegir que de las constancias de autos no surge que el denunciante haya obrado de mala fe, falseando intencionalmente la declaración jurada de salud suscripta al solicitar su incorporación al servicio de medicina prepaga ofrecido por la actora.
En esos términos, debe entenderse que no existen circunstancias de hecho que justifiquen la rescisión anticipada del vínculo contractual en los términos del Reglamento General que rige la relación, motivo por el que se impone concluir que, al hacerlo, la apelante incumplió los términos, plazos, condiciones, modalidades, reservas y demás circunstancias conforme a las cuales ha convenido con el denunciante la prestación del servicio que ofrece –habiendo configurado la infracción descripta por el artículo 19 de la Ley Nº 24.240–.

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso una sanción pecuniaria a la empresa de medicina prepaga, por infracción al artículo 19 de la Ley Nº 24.240.
La interpretación que debe realizarse a los contratos predispuestos y celebrados por adhesión es "contra proferentem o contra stipulatorem", como una derivación del principio de buena fe, en tanto se trata de una perspectiva en cierto modo sancionatoria por haber infringido el deber de “hablar claro”, es decir que en caso de oscuridad o ambigüedad, se interpreta contra aquél que lo redactó (conf. Centanaro Esteban; “Contratos, Parte General”; Educa; Buenos Aires, 2008; pág 585).
En este orden de ideas, resulta necesario destacar que las cláusulas incorporadas particularmente deben primar sobre aquellas que fueron predispuestas.
En mérito a lo expuesto, no obstante, entiendo que a los efectos liberatorios del pago nada impedía que se efectuara en la sede social de la empresa pero habiéndose constituido un domicilio para el cobro era obligación de la empresa enviar los cobradores al domicilio del afiliado.
En efecto, la sumariada no acreditó en autos el envío del cobrador al domicilio del denunciante, demostrando así su falta de cumplimiento de la prestación a su cargo.
De manera tal que, si bien existían períodos impagos, la actora debía haber enviado a los cobradores al domicilio particular de los adhirentes a los efectos de constituir a los deudores en mora y habilitar la extinción del vinculo por falta de pago. Pues, existiendo un domicilio especial para el pago cede el carácter automático de la mora prevista en el artículo 4º del Reglamento (conf. art. 510 del Código Civil).
Concluyo entonces, que la apelante infringió el artículo 19 de la Ley Nº 24.240 por haber dado la baja del servicio por falta de pago cuando no acreditó en autos el envío de los cobradores al domicilio especial constituido y por ende la mora de los mismos.

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso una sanción pecuniaria a la empresa de medicina prepaga, por infracción al artículo 4º de la Ley Nº 24.240.
En primer lugar, cabe señalar que la recurrente no probó que el aumento de la cuota haya sido notificado al denunciante en tiempo y forma.
En segundo lugar, es preciso destacar que la actora tampoco ha demostrado que el contrato contemplase la posibilidad de la empresa de modificar unilateralmente el monto de la cuota social y que el afiliado conociese tales condiciones. Es más, el recurrente ni siquiera acompañó copia del contrato suscripto entre las partes. Cabe agregar que la simple suscripción de la solicitud de ingreso no presupone que la empresa haya informado al afiliado sobre las condiciones contractuales y, en particular, el aspecto bajo debate (es decir, el aumento de la cuota por haber alcanzado los 61 años de edad).

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso una sanción pecuniaria a la empresa de medicina prepaga, por infracción al artículo 4º de la Ley Nº 24.240.
En primer lugar, cabe señalar que la recurrente no probó que el aumento de la cuota haya sido notificado al denunciante en tiempo y forma.
En segundo lugar, es dable señalar que aún cuando la actora hubiese informado sobre la supuesta cláusula contractual, esto es, la aplicación automática de un adicional al socio mayor de 61 años, tal estipulación resultaría abusiva por cuanto carece de fundamentos razonables.
Es más, en este contexto cabe tener presente que “frente al contrato de medicina prepaga el futuro adherente tiene como única opción aceptar la propuesta o rechazarla por completo. Ello en razón de que el contrato es un típico contrato de adhesión, con cláusulas impuestas por el prestador del servicio en forma de plan o reglamento. En el contrato se encuentra en juego el valor más preciado del ser humano, que es su propia vida, y también su derecho innegable a obtener una amplia y concreta asistencia sanitaria. Por ello resulta equitativo, lícito y jurídicamente correcto que las cláusulas predispuestas que componen el contrato sean interpretadas en contra del ente prestador del servicio” (CNCiv., Sala K, in re “Gimenez de Rueda, Adela M. c/ Asociación Civil del Hospital Alemán y otro s/ daños y perjuicios”, JA. t. 1997-III, p. 445). El contrato de medicina prepaga es un contrato aleatorio en donde los mayores costos que la vejez del afiliado puede aparejar constituyen un riesgo que razonablemente debe asumir la empresa, y que tiene como contrapartida los beneficios que presumiblemente obtiene por el menor uso de los servicios que presta durante la juventud del afiliado.

En el caso, corresponde confirmar la resolución dictada por la Administración, en cuanto impuso una sanción pecuniaria a la empresa de medicina prepaga, por infracción al artículo 4º de la Ley Nº 24.240.
Cabe señalar que la recurrente no probó que el aumento de la cuota haya sido notificado al denunciante en tiempo y forma.
En el presente caso se debaten los derechos del consumidor en relación con el derecho a la vida y a la salud. En efecto, el afiliado a una empresa de medicina prepaga no es sólo un consumidor sino que, antes de ello, es beneficiario de un sistema de salud, circunstancia que no puede ser soslayada (ver sobre el asunto Beatriz Castro, Ana Casal, Martín de Lellis, “Medicina Prepaga. Políticas públicas y Derecho a la salud”, Proa XXI, Buenos Aires, 2007). Al respecto, esta Sala ya ha destacado con anterioridad la trascendencia de los derechos involucrados, la tutela que han merecido en los Tratados Internacionales con jerarquía constitucional y en la jurisprudencia de la Corte, indicando que “en supuestos como el presente, en donde además de los derechos del consumidor se encuentran involucrados el derecho a la vida y a la salud, es necesario efectuar un análisis restrictivo para evitar que tales derechos se encuentren vulnerados” (in re “Provincia Servicios de Salud c/GCBA”, expte. RDC n.º 133, sentencia del 7 de octubre de 2003).
Por ello, el deber de información en este contexto debe interpretarse con mayor rigurosidad.

En el caso, corresponde confirmar la sanción pecuniaria impuesta por la Administración a una empresa de medicina prepaga, por incumplimiento al artículo 4º de la Ley Nº 24.240 respecto del deber de informar al usuario.
Ello así, atento a que el formulario de solicitud-contrato que oportunamente estableciera la relación jurídica entre las partes estableciendo obligaciones y servicios- no ha sido firmado, conforme las copias que la recurrente acompañó al expediente, en tanto no hay en autos constancias o pruebas que permitan concluir que la empresa prestadora ha cumplido debidamente con el deber de información impuesto por el ordenamiento referido.

En el caso, corresponde confirmar la sanción impuesta por la Administración a la empresa de medicina prepaga, por infracción al artículo 19 de la Ley de Defensa del Consumidor, por haber dado de baja el contrato de prestación de servicio, respecto de un menor que padece una patología preexistente -retraso madurativo-.
Ello así, atento a que no hay motivos concretos para considerar que la denunciante omitió intencionalmente manifestar en la declaración jurada la enfermedad del menor, sino que ello obedeció al hecho de haber conocido dicho diagnostico en forma posterior al ingreso al servicio de medicina ofrecido por la recurrente.
En este sentido, la declaración jurada del estado de salud donde obligatoriamente se deben asentar las dolencias que pudiera sufrir quien quiere contratar con la prestadora del servicio de medicina, no ocultó la enfermedad que padece el usuario, por lo que no alteró los términos de la contratación inhabilitando a la empresa para a resolver el vínculo contractual.
En efecto, corresponde aclarar que la madre del menor al momento de presentar su denuncia, manifestó que con fecha 28 de septiembre de 2004 suscribió la solicitud de ingreso a la empresa y que con fecha 7 de diciembre de 2004 fue informada por el médico del diagnóstico de retraso madurativo que padece.
En consecuencia, de acuerdo al devenir de los hechos la denunciante conoció la enfermedad del menor en forma posterior a la afiliación a la empresa de medicina prepaga, en consecuencia, siendo ello así y no habiendo elementos que desmientan esa situación, cabe señalar que al momento de completar el formulario de declaración jurada de enfermedades preexistentes, la denunciante no conocía la enfermedad que después se le diagnosticó al menor.
Asimismo, cabe señalar que la empresa no tomó recaudo alguno para conocer la salud del contratante al momento de asumir su cobertura médica.

La Ley Nº 24.754 resulta aplicable a la actora en su carácter de empresa de medicina prepaga. Esta Sala tiene dicho que la ley en cuestión determina la obligación de dichas empresas o entidades de cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistenciales las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales por las Leyes Nº 23.660, 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones (cfr. "in re" “Sociedad Italiana de Beneficencia en Bs. As. c/ GCBA s/ otras causas con trámite directo ante la Cámara de Apelaciones” RDC 2535/0 del 24/10/2011, entre otras).
A su vez, en tanto las obras sociales deben cubrir las prestaciones obligatorias previstas en la Ley Nº 24.901, las empresas de medicina prepaga deben cumplir con idéntica obligación.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria por infracción al artículo 4° de la Ley N° 24.240.
En cuanto al agravio referido acerca de la superposición de sanciones que traería aparejado la vulneración al principio de "non bis in idem", cabe señalar que cuando la empresa hace referencia a la superposición de las sanciones, refiere a la eventualidad de una posible sanción que pudiera aplicar la Superintendencia, lo que resulta claro que se trata de un supuesto hipotético que al momento de su planteamiento no había acaecido. En consecuencia, corresponde rechazar el presente agravio.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria por infracción al artículo 4° de la Ley N° 24.240.
En lo que respecta a que no se habría vulnerado el artículo 4º de la Ley, y a los vicios de motivación y de causa de la resolución en cuestión, corresponde señalar que el recurrente considera que la sanción es ilegítima puesto que el artículo 4º, “no impone a las obras sociales la obligación de entregar una cartilla médica que establezca las condiciones esenciales para la prestación del servicio”, por lo que considera que una sanción impuesta por el presente motivo sería claramente inconstitucional vulnerando el derecho de defensa garantizado por el artículo 18 de la Constitución Nacional.
En efecto, la necesidad de una información al consumidor o al usuario radica precisamente en la desigualdad evidente que tiene respecto del proveedor de los conocimientos sobre los productos y servicios (cfr. López Cabana, Roberto, “Deber de información al usuario”, en Actualidad en Derecho Público, n.º 12, p. 89).
Asimismo, “el reconocimiento de un derecho a la información de los consumidores y la imposición del consiguiente deber en cabeza de los proveedores constituye uno de los pilares sobre los que se estructura la tutela particular. Ello explica que tal principio haya sido receptado por las directrices sobre protección del consumidor de las Naciones Unidas” (cfr. Rusconi, Dante, Manual de Derecho del Consumidor, Buenos Aires, Abeledo Perrot, 2009, p.189).
De esta manera, es menester señalar que el deber de información debe ser constante en la relación de consumo, no solamente en la parte inicial del contrato.
Wajntraub señala que debe ser prestado en todas las etapas, tanto en la precontractual como en la ejecución del contrato (Wajntraub, Javier H., “Protección Jurídica del Consumidor”, Buenos Aires, Lexis Nexis, 2004, p. 49).
En este contexto, cabe destacar que el recurrente no acompañó prueba que permita concluir que el consumidor se encontraba debidamente informado.

Los contratos de medicina prepaga son aquellos en los que una empresa especializada se obliga a prestar el servicio de asistencia médica a una persona o grupo de ellas recibiendo, como contraprestación, el pago de una suma de dinero que generalmente es periódico. Tal como expusiera en otras oportunidades (conf. mi voto en autos “Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires c/ Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires s/ otras causas con trámite directo ante la Cámara de Apelaciones”, RDC 127/0, del 5/10/04, entre otros), estos contratos, que suelen ser celebrados por adhesión a cláusulas predispuestas, no se encuentran contemplados dentro de ninguna de las figuras previstas por los códigos de fondo o leyes especiales, siendo en consecuencia innominados y atípicos. La característica principal de estos negocios jurídicos es que, a través del ahorro consistente en pagos anticipados verificados en el transcurso del tiempo, los pacientes se protegen de riesgos futuros en su vida o salud.
Es decir, el beneficiario se asegura de que si necesita los servicios prometidos, podrá tomarlos, aunque no tenga certeza de cuándo ni en qué cantidad; puede ocurrir inclusive que nunca los requiera, en cuyo caso el gasto realizado se traducirá únicamente en la tranquilidad que le dio la cobertura durante todo ese tiempo.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción a los artículos 4° y 19 de la Ley N° 24.240.
En efecto, del análisis de la documental acompañada por la recurrente solamente surge que cuando cualquier integrante del grupo familiar alcance los sesenta y cinco (65) años, la empresa actora procederá a la aplicación de los adicionales correspondientes en forma automática.
De modo que como se puede apreciar de su lectura no se estableció cuáles son los criterios y parámetros que la actora debería tener en cuenta para establecerlos, ni tampoco realizó descripción alguna respecto de cuáles son los que corresponderían aplicarse.
Sumado a ello, tampoco se demostró la existencia de una comunicación fehaciente a la afiliada en donde se le informase sobre los costos que debía abonar, ni de los posibles aumentos que la cuota podría sufrir, todo lo cual coloca a la consumidora en una situación de desinformación.
Conforme lo manifestado precedentemente, no surge del expediente constancia alguna que permita concluir que la empresa haya dado cumplimento a lo dispuesto por la citada normativa.
Asimismo, resulta atinado aclarar, que el deber de información y el de respetar los términos de la contratación celebrada, se encuentran en muchos casos íntimamente vinculados, pues una modificación unilateral de los términos pactados, sin brindar la información oportuna, suficiente y adecuada para que el consumidor pueda prestar su conformidad o tomar una decisión en tiempo útil implicará sin duda un comportamiento violatorio de las obligaciones que se imponen a todo prestador de servicios. Por lo tanto, cualquier cambio de los términos pactados no informado de manera suficiente y con la antelación necesaria resultará una modificación unilateral de las condiciones pactadas.
Lo expuesto conduce a concluir que con el aumento realizado se modificaron las condiciones iniciales en las cuales se confeccionó el contrato y, en consecuencia, la recurrente no respetó cabalmente las modalidades de prestación del servicio que ofreció -cuyo incumplimiento se le imputa-, infringiendo la obligación establecida por la norma citada.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria por infracción al artículo 19 de la Ley N° 24.240.
En efecto, la recurrente cuestiona la sanción impuesta por la Administración alegando que no existió un incumplimiento de las condiciones contratadas en tanto la afiliada debió atenderse con los profesionales de la cartilla de acuerdo con lo convenido contractualmente.
Así las cosas, lo que la Administración le enrostra a la empresa de medicina prepaga es no haber cumplido con las condiciones del contrato por cuanto no autorizó la realización de la mastoplastía solicitada por la afiliada y reconocida por el Plan Médico Obligatorio.
De tal modo, la defensa de la recurrente en relación a la utilización de un médico ajeno a la cartilla médica no refuta la conducta reprochada. Es decir la discusión se centró en la obligación contractual que pesaba sobre la denunciada de prestar conformidad a la práctica quirúrgica requerida por la afiliada. En este sentido vale subrayar la inconsistencia que presenta la conducta asumida por la sumariada durante la tramitación de la autorización para la práctica quirúrgica. Repárese que durante la gestión efectuada por la Defensoría del Pueblo previo a la realización de la operación, la apoderada de la firma denunciada expresó que la cirugía de mastoplastía iba a ser debidamente autorizada, excluyéndose la provisión del expansor y la prótesis mamaria. Empero posteriormente autorizó una práctica diversa a la requerida por la afiliada, importando ello una modificación en la modalidad de prestación del servicio contratado en clara violación al artículo 19 de la Ley N° 24.240.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa, en cuanto impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 4° de la Ley N° 24.240.
En efecto, considero que la empresa infringió dicho artículo, por los siguientes motivos.
Por un lado, entiendo que, si bien la empresa alegó que el denunciante había consentido las condiciones de afiliación enunciadas en el Reglamento General (que preveían la posibilidad de que la empresa efectuara aumentos como el que se encuentra bajo análisis), lo cierto es que la documentación que acompañó como prueba no da cuenta de ello. En este sentido, cabe señalar que la empresa acompañó (i) una copia simple de una “Solicitud de Ingreso”, en la que el denunciante habría declarado “conocer y aceptar las condiciones de afiliación enunciadas en el Reglamento General y Anexo correspondiente al plan que recibo en este acto”, (ii) una copia simple de un “Anexo al Reglamento General de Asociación a la actora”, en la que el denunciante habría certificado “haber recibido el Reglamento General y el Anexo, comprendiendo su contenido” y (iii) una “Declaración Jurada de Enfermedades, Internaciones, Operaciones y Accidentes Anteriores a la Asociación”, que nada dice sobre el Reglamento General de Asociación.
En este marco, resulta claro que la empresa no acompañó copia alguna del Reglamento General de Asociación, concretamente, por lo que mal puede presumirse que dicho reglamento tuviera el contenido alegado por la empresa. De hecho, debe aplicarse lo establecido en el artículo 37 de la Ley N° 24.240, que dispone que “cuando existan dudas sobre los alcances de su obligación, se estará a la que sea menos gravosa” para el usuario, ya que “la interpretación del contrato se hará en el sentido más favorable para el consumidor”.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa, en cuanto impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 4° de la Ley N° 24.240.
En efecto, corresponde determinar si la disposición recurrida es arbitraria. Considero que no, ya que expresa de forma suficientemente completa y precisa cuáles fueron las razones de hecho y de derecho que justificaron la imposición de la multa. En particular, observo que la Administración (i) interpretó acertadamente que la empresa no había acreditado que el Reglamento General de Asociación hubiera sido consentido por el denunciante (pues la copia que había acompañado no se encontraba suscripta por él), ni que hubiera notificado al denunciante de los aumentos por medio del envío de cartas (tal como había alegado), ni que hubiera provisto al denunciante la información que éste le había requerido mediante la nota que obra en el expediente administrativo y (ii) determinó atinadamente que tales hechos implicaban una violación del artículo 4° mencionado.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que impuso al Hospital una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 4° de la Ley N° 24.240.
Sobre esta cuestión, cabe señalar que, de acuerdo con la doctrina de las cargas probatorias dinámicas, recaía sobre el hospital la carga de probar que había suministrado a la usuaria información veraz, detallada, eficaz y suficiente, en forma cierta y objetiva, sobre el alcance de la cobertura que brindaba.
No obstante, el hospital no acreditó tales extremos.
Por un lado, si bien alegó que le había informado a la usuaria las condiciones del alcance del régimen de cobertura al viajero, lo cierto es que no lo acreditó. Tal como se mencionó en el considerando anterior, ninguno de los folletos acompañados por la empresa (titulados “Reglamento y Beneficios”, “Noticias Sanas” y “Plan 150CP”) se encuentran suscriptos por la usuaria, por lo que mal puede interpretarse que hayan sido efectivamente recibidos (ni, aun menos, leídos) por ella. De hecho, en su declaración testimonial, la propia socia señaló que no recordaba si había recibido el boletín informativo acompañado por el hospital.
Por otro lado, si bien el hospital alegó que la denunciante conocía el régimen de cobertura al viajero puesto que, de hecho, lo había activado, lo cierto es que lo que se encuentra aquí controvertido no es si la denunciante sabía de la existencia de un régimen de cobertura al viajero o no, sino si conocía su alcance.
En este marco, corresponde desestimar el agravio bajo análisis y tener por configurada la infracción del artículo 4° de la Ley N° 24.240.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que impuso una sanción pecuniaria a la empresa de medicina prepaga, por infracción a los artículos 4° y 37 de la Ley N° 24.240.
En efecto, la recurrente sostiene que, a diferencia de lo que interpretó la Administración, tendría derecho a modificar el precio de las cuotas para “reestablecer la ecuación económica financiera del contrato, debiendo cumplir con una antelación de 30 días en la notificación de la mencionada modificación y ello se cumplió en exceso”.
Ahora bien, en lo que respecta a este argumento, considero que no puede ser acogido favorablemente. Ello, toda vez que, por un lado, la cláusula en cuestión no resiste el análisis del artículo 37, ya que resulta ser ambigua su redacción, redundando en un claro perjuicio para la usuaria. Esta situación fue correctamente advertida en el dictamen jurídico y la actora no ha podido, con su escueta presentación, rebatir los argumentos allí desarrollados.
En segundo lugar, no puede pasarse por alto que, conforme surge de las constancias de autos, la compañía no habría cumplido con la notificación dispuesta en la Resolución N° 9/2004 que, recordemos, no puede ser inferior a treinta (30) días.
Aunando a ello, comparto la opinión del Sr. Fiscal de Cámara, que en su dictamen sostuvo al respecto: “[c]onsidero que la mentada cláusula resulta abusiva en los términos de la Resolución Nº 9/2004 –no tachada de inconstitucional-, pues no contempla la notificación al consumidor con la antelación mínima requerida, sino que por el contrario establece que el aumento será aplicado en forma “automática”.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que ordenó a la empresa de medicina prepaga, pagar a la denunciante la suma de $27.942,25.- en concepto de daño directo.
En cuanto al agravio referido a la aplicación del daño directo, es dable señalar que este abarca la reparación del perjuicio o menoscabo al derecho del usuario o consumidor, susceptible de apreciación pecuniaria, ocasionado de manera inmediata sobre sus bienes o sobre su persona (art. 40 bis de la Ley 24.240).
En ese entendimiento, considerando que en el caso de autos la usuaria sufrió un perjuicio -susceptible de apreciación pecuniaria- por parte del proveedor, debido al actuar irregular de este último (aumento unilateral del valor de la cuota), corresponderá que aquélla sea indemnizada.
Ello así, a fin de cuantificar el resarcimiento aludido, la autoridad administrativa meritó que: “[e]l daño patrimonial sufrido por el consumidor surge de la aplicación de un recargo que tuvo su origen en una cláusula abusiva”. En consecuencia, agregó que: “[d]icha cláusula, por imperio de la Ley N° 24.240, se tiene por no escrita y, por tanto, corresponde considerar todos los importes habidos como consecuencia directa de la aplicación de dicha cláusula, en el cálculo de la indemnización por daño a otorgarse…”.
En primer lugar, corresponde señalar que el precitado artículo 40 bis también establece que: “los organismos de aplicación, mediante actos administrativos, fijarán las indemnizaciones para reparar los daños materiales sufridos por el consumidor en los bienes objeto de la relación de consumo. Esta facultad sólo puede ser ejercida por organismos de la Administración…” y finalmente dispone que “sus decisiones estén sujetas a control judicial suficiente y amplio”.
De lo expuesto se colige que es una potestad exclusiva de la Administración determinar la procedencia del resarcimiento por daño directo y su cuantía, siempre que la decisión esté sujeta a revisión suficiente y amplia. A tales fines corresponderá remitirse a la doctrina de nuestra Corte Suprema de Justicia de la Nación en los autos “Fernández Arias Elena y otros c/Poggio José”, sentencia del 19/09/1960, Fallos: 247:646.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que impuso una sanción pecuniaria a la empresa de medicina prepaga, por infracción al artículo 4° de la Ley N° 24.240.
Al respecto, corresponde destacar –en primer lugar- que el contrato de medicina prepaga acompañado por la denunciada, es una copia simple.
En tal sentido, y aun cuando se pudiese sortear aquello, cabe remarcar que si bien en la cláusula identificada como “Edades de ingreso” del mencionado instrumento se prevé la posibilidad de que la denunciada aplique un adicional por edad, lo cierto es que ello no significa que no tenga el deber de cumplir con lo dispuesto en el artículo 4º de la Ley Nº 24.240 a fin de permitir relacionar tal potestad con el aumento concretado.
Nótese con relación a esto último que, el denunciante le solicitó a la empresa las explicaciones sobre el motivo del aumento desmedido y unilateral en la cuota mensual de su cobertura médica, sin obtener una respuesta en la que se consigne criterios y/o parámetros objetivos para comprender el obrar de la empresa.
En ese contexto, parece evidente que la denunciada no cumplió con su deber de informar, para lograr así, que el denunciante pudiera evaluar -con información veraz, detallada, eficaz y suficiente- el motivo del aumento de la cuota mensual posibilitando su adecuado control.

En el caso, corresponde revocar parcialmente la resolución administrativa que impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria por infracción al artículo 37 de la Ley N° 24.240.
En efecto, el acto impugnado, vale destacar, vino a sostener que el comportamiento denunciado encuadraba en las previsiones del convenio de medicina prepaga pero que, en tanto ellas eran abusivas, correspondía aplicar a la infractora una multa.
Ahora bien, cabe señalar que esta cuestión mereció tratamiento por el Tribunal Superior de Justicia local en los autos “Zurich Internacional Life Limited Sucursal Argentina s/queja por recurso de inconstitucionalidad denegado en: Zurich Internacional Life Limited Sucursal Argentina c/ GCBA s/ otras causas con trámite directo ante la Cámara de Apelaciones”, del 26/2/2014.
Allí –para lo que aquí importa- se tuvo en cuenta que entre las atribuciones que la Ley de Defensa del Consumidor confiere a las autoridades de aplicación como la Administración, no se encuentra la de resolver acerca de la validez del contrato que, como principio, es una facultad privativa de los jueces locales y, además, que cuando la actividad alcanzada por la Ley Nº 24.240 está sujeta al contralor de otro órgano, ya sea nacional o local, corresponde interpretar las facultades de la Dirección General de Defensa y Protección al Consumidor -DGDyPC- de un modo que no interfieran con las competencias del órgano especializado. A fin de lograr ese objetivo, el mencionado precedente indica que “[l]a regla a fin de evitar esas incoherencias consiste en interpretar que la ley especial desplaza a la general. // La ley especial es la que regula de manera particular la actividad de que se trate, y la general la 24.240. En ese marco, las cuestiones que es competencia privativa de un órgano determinado resolver, no pueden ser revisadas por la DGDyPC”. Ello, para evitar que un órgano castigue por hacer lo que otro estima arreglado a derecho.
En ese esquema, no corresponde a la Dirección aplicar una multa por estimar abusiva una cláusula de un contrato aprobado por una autoridad especial de control –en este caso, la Superintendencia de Servicios de Salud del Ministerio de Salud de la Nación-. El mecanismo legalmente previsto a fin de modificar el texto aprobado para ponerlo en sintonía con la Ley de Defensa del Consumidor es el previsto en el artículo 39 de esa norma.
Lo dicho implica que una multa no puede aplicarse con apoyo en el carácter abusivo que la DGDyPC atribuye a una cláusula de un contrato aprobado por la autoridad especial, pues implicaría castigar por aquello que fue estimado válido por el órgano competente en la materia. (Del voto en disidencia parcial de la Dra. Mariana Díaz)

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que ordenó a la empresa de medicina prepaga, pagar a la denunciante la suma de $27.942,25.- en concepto de daño directo.
En efecto, la reparación acordada -equivalente a los recargos que indebidamente habría abonado la denunciante - encontraría apoyo suficiente en los daños que la relación de consumo ocasionó a la denunciante con motivo de la infracción al artículo 4º de la Ley Nº 24.240.
Aclarado lo anterior, resta destacar que fijar indemnizaciones por daño directo (art. 40 bis de la ley Nº24.240) constituye una función materialmente jurisdiccional que le ha sido otorgada “legalmente a órganos administrativos, pero que constitucionalmente corresponde a los jueces” (cf. criterio expuesto en “Solanas Country S.A. c/ Dirección General de Defensa y protección del Consumidor por recurso directo s/ resoluciones de defensa al consumidor” EXP Nº1214/2017-0, del 13/7/2017) y, por tanto, como regla, debe quedar resuelto en la oportunidad que la ley asigna para revisar el acto jurisdiccional emanado de la Administración (cf. mi voto en “Mantelectric I.C.I.S.A. c/ Ente Único Regulador de Servicios Públicos de la Ciudad Bs. As. s/ otros recursos judiciales contra res. pers. públicas no est.”, RDC Nº2852/0 del 5/6/2014, y sus citas).
En suma, bajo los lineamientos reseñados, cumplida la exigencia orientada a garantizar el control judicial de actos materialmente jurisdiccionales como el que nos ocupa las objeciones del recurrente serán rechazadas.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que impuso una sanción pecuniaria a la empresa de medicina prepaga, por infracción a los artículos 4° y 37 de la Ley N° 24.240.
En efecto, conforme se señala en el dictamen de la Gerencia de Asuntos Jurídicos al que se remite la resolución apelada, la Dirección General de Defensa y Protección al Consumidor consideró abusiva no la modificación en sí misma prevista en el contrato sino “[…] el modo imperativo de aplicar el aumento, en tanto establece que el mismo será “automático” […]”.
Por caso, la aludida Dirección tuvo por acreditado el incumplimiento de la Resolución N° 9/2004 y –en consecuencia- declaró abusiva, en los términos del artículo 37 de la Ley N° 24.240 la cláusula denominada “edades de ingreso”, en tanto dispuso el aumento de la cuota por alcanzar una determinada edad de forma automática, sin contemplar los requisitos exigidos por la normativa aplicable.
Nótese que el incumplimiento sancionado por la disposición recurrida no nace de las modificaciones previstas en el texto original del contrato. En efecto, lo que se sanciona es un incumplimiento posterior, dado por la falta de notificación de las modificaciones originalmente previstas con la antelación requerida en la normativa aplicable, de modo tal que el usuario tenga la posibilidad de decidir acerca de la continuidad del vínculo.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que otorgó la medida preventiva de no innovar prevista en el artículo 10 de la Ley N° 757, por la cual ordenaba a la empresa abstenerse de realizar cualquier medida que implicara alterar el monto abonado por el denunciante, siempre que el incremento fuera consecuencia de que el contratante y/o algún miembro de su grupo familiar cumpliera años o de medidas no autorizadas por la Superintendencia de Seguros de Salud.
Respecto a la verosimilitud en el derecho, se advierte que no solamente los derechos a la salud y del consumidor –comprometidos en el caso– se encuentran tutelados en la Constitución Nacional y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, sino que específicamente el Decreto Reglamentario N° 1993/2011 prevé que la diferenciación de la cuota por grupo etario sólo puede fijarse al momento del ingreso del usuario al sistema, encontrándose permitido el aumento por edad de los usuarios ya afiliados sólo cuando estos cumplan los 65 años de edad y no reúnan diez años continuos de antigüedad en la empresa.
Conforme surge de la denuncia –sin que sea controvertido por la actora–, la denunciante sufrió una suba en su cuota al cumplir 61 años de edad, por lo que, "prima facie", tal incremento no se encontraría en armonía con lo prescrito por el mencionado decreto.
El argumento sobre la supuesta inoperatividad de los artículos 17 de la Ley N° 26.682 y N° 12 del Decreto N° 1993/2011, debido a que la Superintendencia de Servicios de Salud no habría dictado el necesario marco regulatorio para ponerlos en vigor, debe ser desechado. En ningún momento precisa la recurrente qué tipo de reglamentación adicional sería necesaria para que las citadas normas puedan ser efectivamente aplicadas. Vale recordar en este punto lo expresado por la Corte Suprema de Justicia de la Nación en cuanto a que “[u]na norma es operativa cuando está dirigida a una situación de la realidad en la que puede operar inmediatamente, sin necesidad de instituciones que deba establecer el Congreso” (cfr. CSJN "in re" “Ekmekdjian Miguel A. c/ Sofovich Gerardo y otros”, sentencia del 7/07/92, considerando 20). Así pues, nada obsta a que, aun sin el mentado marco regulatorio expedido por la Superintendencia de Servicios de Salud, las disposiciones atenientes a la diferenciación de cuotas por franja etaria sean plenamente aplicables.

En el caso, corresponde confirmar la disposición de la Administración que le ordenó a la empresa de medicina prepaga, como medida preventiva, abstenerse de aumentar la cuota de la denunciante.
Este Tribunal comparte -en lo sustancial- los fundamentos esgrimidos por el Señor Fiscal de Cámara en su dictamen, a los que cabe remitirse por razones de brevedad.
Ello así, la decisión de la Administración no sólo encontró fundamento en el incumplimiento de la Ley N° 26.682, sino también de la Ley N° 24.240, pues se consideró que no existían constancias que permitieran verificar que el aumento aplicado haya sido convenido por las partes, o que la afiliada haya sido notificada con suficiente anticipación.
En efecto, el aumento del 38% aplicado en el caso -por haber cumplido la edad de 61 años- no halla sustento en el Decreto Nacional N° 1993/2011. Tampoco invoca la recurrente que ese porcentaje de aumento haya sido autorizado por la autoridad de aplicación de la ley.
Por otra parte, si bien la empresa defiende la validez del incremento sosteniendo que fue acordado por las partes al suscribirse el contrato de afiliación, basta con que no hayan sido acompañados por la interesada los términos contractuales pactados para desestimar ese planteo.
Asimismo, la Administración tuvo en cuenta que el aumento aplicado podría significar la pérdida de cobertura y, por ende, la afectación del derecho a la salud de la denunciante.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que otorgó la medida preventiva de no innovar, por la cual ordenaba a la empresa de medicina prepaga abstenerse de realizar cualquier medida que implicara alterar el monto abonado por el denunciante.
En efecto, cabe analizar si se encuentran reunidos los requisitos legales para el otorgamiento de la medida preventiva bajo examen. Respecto a la verosimilitud en el derecho, se advierte que no solamente los derechos a la salud y del consumidor –comprometidos en el caso– se encuentran tutelados en la Constitución Nacional -art. 42, incs. 1° y 2°- y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires -art. 46, 1° y 2° párr.-, sino que específicamente el Decreto Reglamentario N° 1993/2011 prevé que la diferenciación de la cuota por grupo etario sólo puede fijarse al momento del ingreso del usuario al sistema, encontrándose permitido el aumento por edad de los usuarios ya afiliados sólo cuando estos cumplan los 65 años de edad y no reúnan diez años continuos de antigüedad en la empresa.
Conforme surge de la denuncia –sin que sea controvertido por la actora–, el denunciante sufrió una suba en su cuota al cumplir 61 años de edad, por lo que, "prima facie", tal incremento no se encontraría en armonía con lo prescrito por el mencionado decreto.
El argumento sobre la supuesta inoperatividad de los artículos 17 de la Ley N° 26.682 y 12 del Decreto N° 1993/2011, debido a que la Superintendencia de Servicios de Salud no habría dictado el necesario marco regulatorio para ponerlos en vigor, debe ser desechado. En ningún momento precisa la recurrente qué tipo de reglamentación adicional sería necesaria para que las citadas normas puedan ser efectivamente aplicadas. Vale recordar en este punto lo expresado por la Corte Suprema de Justicia de la Nación en cuanto a que “[u]na norma es operativa cuando está dirigida a una situación de la realidad en la que puede operar inmediatamente, sin necesidad de instituciones que deba establecer el Congreso” (cfr. CSJN "in re" “Ekmekdjian Miguel A. c/ Sofovich Gerardo y otros”, sentencia del 7/07/92, considerando 20). Así pues, nada obsta a que, incluso sin el mentado marco regulatorio expedido por la Superintendencia de Servicios de Salud, las disposiciones atinentes a la diferenciación de cuotas por franja etaria sean plenamente aplicables.

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que otorgó la medida preventiva de no innovar, por la cual ordenaba a la empresa de medicina prepaga abstenerse de realizar cualquier medida que implicara alterar el monto abonado por el denunciante.
En lo concerniente al requisito de peligro en la demora, considero que debe tenérselo por configurado. En efecto, esta fue la opinión del Dr. Zuleta –a la que adherí– en un caso análogo al presente, donde entendió que se encontraba “[…] involucrado el derecho a la salud de la denunciante, máxime teniendo en cuenta que, por su edad, resulta, en principio, especialmente necesario contar con cobertura médica y especialmente difícil acceder a otro régimen de cobertura de similares características” (cfr. “Swiss Medical S.A. c/ GCBA s/ Recurso directo sobre resoluciones de defensa al consumidor, Expte. D4226-2014/0, Sala III, sentencia del 10/06/2016, voto del Dr. Zuleta, considerando V).

En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que otorgó la medida preventiva de no innovar, por la cual ordenaba a la empresa de medicina prepaga abstenerse de realizar cualquier medida que implicara alterar el monto abonado por el denunciante.
El marco regulatorio que rige la actividad de la actora prevé el aumento de los precios únicamente a personas mayores de 65 años que no tengan una antigüedad mayor a diez años (conf. art. 12 de la Ley N° 26.682) y también que: “Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria” (art. 17, "in fine" de la Ley N° 26.682 y decreto 1993/11). En el caso, la apelante no ha intentado demostrar que los supuestos normativamente contemplados resulten aplicables a la situación del actor que tiene 61 años.
El particular, la actora invoca como fundamento principal de su planteo que el aumento cuestionado encuentra respaldo en las atribuciones que se habría reservado al momento de suscribir el contrato.
Sin embargo, tal como destaca la Sra. Fiscal de Cámara en el dictamen que antecede, no ha adjuntado documentación alguna que sustente su posición.

En el caso, corresponde revocar la sentencia de grado, y en consecuencia, hacer lugar a la medida cautelar solicitada por la parte actora, con el objeto de que se les ordene a las demandadas a proceder a su afiliación en el plan superador -que, conforme sostuvo, ofrecen a todos los dependientes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires como plan superador a través del convenio complementario de servicios médicos suscripto entre Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires y la empresa de medicina prepaga-, absteniéndose de reclamarle cualquier valor diferencial en concepto de cuota por preexistencia.
Conforme surge de la Ley N° 26.682 y del Decreto Reglamentario N° 1.993/11 (modificado por el Decreto Nº 66/2019), la Autoridad de Aplicación, es decir la Superintendencia de Servicios de Salud, es quien debe autorizar los valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes. Y en el caso, todavía ello no había ocurrido.
De tal modo, la decisión de la codemandada de imponer el monto de la cuota a la amparista a partir de su enfermedad preexistente no puede ser efectivizada por cuanto carece de la debida autorización por parte del organismo de contralor de las empresas de medicinas prepagas.

En el caso, corresponde revocar la sentencia de grado, y en consecuencia, hacer lugar a la medida cautelar solicitada por la parte actora, con el objeto de que se les ordene a las demandadas a proceder a su afiliación en el plan superador -que, conforme sostuvo, ofrecen a todos los dependientes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires como plan superador a través del convenio complementario de servicios médicos suscripto entre Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires y la empresa de medicina prepaga-, absteniéndose de reclamarle cualquier valor diferencial en concepto de cuota por preexistencia.
Conforme surge de la Ley N° 26.682 y del Decreto Reglamentario N° 1.993/11 (modificado por el Decreto Nº 66/2019), la Autoridad de Aplicación, es decir la Superintendencia de Servicios de Salud, es quien debe autorizar los valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes. Y en el caso, todavía ello no había ocurrido.
Así, corresponde puntualizar que en el caso de autos se encuentra comprometido el derecho a la salud de la actora.
Este derecho de raigambre constitucional constituye un valor primordial de nuestro ordenamiento jurídico, encontrándose reconocido en los Tratados Internacionales con jerarquía constitucional (art. 75, inc, 22), entre ellos, el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; artículos 4° y 5° de la Convención Americana sobre Derechos Humanos; artículo 6° del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, como así también artículo 11 de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos (CSJN, Fallos: 330:4647).
Por tal motivo, mediante la normativa reseñada (arts. 10 y concordantes de la Ley N° 26.682 y Decreto Reglamentario N° 1.993/2011 –modificado por Decreto N°66/2019-) se ha establecido un control estatal en el valor diferencial de la cuota a cobrar en contratos que involucran una materia tan sensible como es el derecho a la salud.
En consecuencia, en tanto no surge de estas actuaciones ni del expediente principal que la Autoridad de Aplicación haya consentido el monto diferencial pretendido por la empresa demandada, ésta deberá incorporar a la actora como afiliada en el plan elegido, absteniéndose de reclamarle cualquier valor diferencial en concepto de cuota por preexistencia, hasta tanto la Autoridad de Aplicación autorice el valor diferencial pertinente o bien, se encuentre firme la sentencia definitiva en autos, lo que ocurra primero.

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado, en cuanto rechazó la medida cautelar solicitada por la parte actora, con el objeto de que se les ordene a las demandadas a proceder a su afiliación en el plan superador -que, conforme sostuvo, ofrecen a todos los dependientes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires como plan superador a través del convenio complementario de servicios médicos suscripto entre Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires y la empresa de medicina prepaga-, absteniéndose de reclamarle cualquier valor diferencial en concepto de cuota por preexistencia.
En efecto, toda vez que los antecedentes y las cuestiones a decidir por el Tribunal fueron consideradas en el dictamen del Ministerio Público Fiscal, y corresponde remitirse por cuanto se comparten los argumentos dirigidos a advertir que en el caso no se hallan reunidos en un grado suficiente los recaudos exigibles para el otorgamiento de la medida cautelar innovativa peticionada.
Ello así, aun cuando no surge de autos que la Autoridad de Aplicación haya consentido el monto diferencial pretendido por la empresa de medicina prepaga, sí surge que ésta última habría realizado la evaluación de costos pertinente, la habría sometido a consideración de la actora y, seguidamente, la habría puesto bajo control de la autoridad de aplicación; cuya falta de resolución no le sería imputable a la codemandada.
De esta manera, aun cuando no acreditó la autorización del valor de la cuota diferencial, lo cierto es que de la normativa vigente tampoco surge la obligación de la empresa de medicina prepaga de afiliar a la actora sin que se encuentre previamente cumplido el trámite exigido por el artículo 10 de la Ley N° 26.682 y su decreto reglamentario. (Del voto en disidencia de la María de las Nieves Macchiavelli Agrelo)

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado, en cuanto hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la parte actora, y ordenó a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires -ObSBA- que arbitrase los medios necesarios a fin de garantizarle la afiliación en el plan superador provisto por la empresa de medicina prepaga en las mismas condiciones de servicios asistenciales y de salud con el que contaba antes de la concesión de su licencia, sin la exigencia de pago de cuota diferencial alguna, ello, hasta tanto sea dictada sentencia definitiva y firme en autos.
En efecto, de las constancias de autos, permite interpretar que, en principio, la adhesión de la actora en el plan superador se mantuvo vigente toda vez que su baja, practicada por la ObSBA, resultaría ilegitima en tanto no se encontraban dadas las condiciones de hecho para proceder a ello y por configurarse, en el caso, las causales de continuidad de afiliación previstas en el artículo 10, incisos a) y c) de la Resolución N° 163/2018 de la Superintendencia de Seguros de la Nación -SSSN- (falta de intimación fehaciente para la constitución en mora, cancelación de la deuda por parte de la actora y prosecución del débito mensual correspondiente al plan superador).

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado, en cuanto hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la parte actora, y ordenó a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires -ObSBA- que arbitrase los medios necesarios a fin de garantizarle la afiliación en el plan superador provisto por la empresa de medicina prepaga en las mismas condiciones de servicios asistenciales y de salud con el que contaba antes de la concesión de su licencia, sin la exigencia de pago de cuota diferencial alguna, ello, hasta tanto sea dictada sentencia definitiva y firme en autos.
Queda por establecer si la reincorporación de la actora al plan superador autoriza a la empresa de medicina prepaga a percibir un valor diferencial en concepto de “preexistencia”.
Para comenzar, no llega discutido a esta instancia que la actora, de 33 años de edad, cursa el séptimo mes de embarazo con diagnóstico de amenaza de parto prematuro (cfr. certificado médico adjunto).
Asimismo, que por su condición de embarazada, se le exige el pago de un valor diferencial por seis meses para reincorporarla al plan médico debido a la supuesta patología preexistente que padece.
En ese sentido, cabe resaltar que, dentro del Plan Médico Obligatorio (PMO) -al que alude el artículo art. 7° de la Ley 26.682- se encuentra el plan materno infantil que obliga a los Agentes del Seguro de Salud “a cubrir el embarazo desde el primer diagnóstico y hasta el primer mes del niño con cobertura al 100%” (conf. Res. N° 201/2002, Anexo I, arts. 1.1.1 y 1.1.2, de la Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación).
Por su parte, en el artículo 10 de la norma citada, se dispone que “las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión” y que “la Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes”.
Así pues, en tanto la Organización Mundial de la Salud define como salud “al estado de completo bienestar físico, mental y social” (Constitución de la Organización Mundial de la Salud https://www.who.int/governance/eb/who_constitution_sp.pdf) y que la noción de enfermedad refiere a una alteración de dicho estado.
En virtud de ello, resulta claro que el embarazo no es una patología ni se equipararía a ella-, como para justificar el cobro de un valor diferencial por tal concepto.

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado, en cuanto hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la parte actora, y ordenó a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires -ObSBA- que arbitrase los medios necesarios a fin de garantizarle la afiliación en el plan superador provisto por la empresa de medicina prepaga en las mismas condiciones de servicios asistenciales y de salud con el que contaba antes de la concesión de su licencia, sin la exigencia de pago de cuota diferencial alguna, ello, hasta tanto sea dictada sentencia definitiva y firme en autos.
Queda por establecer si la reincorporación de la actora al plan superador autoriza a la empresa de medicina prepaga a percibir un valor diferencial en concepto de “preexistencia”.
Ello así encontrándose acreditado en este estadío inicial de la causa, la verosimilitud en el derecho invocada, no cabe más que concluir que la afiliación de la actora al plan superador de la empresa de medicina prepaga, sin el cobro de una cuota diferencial por estar embarazada, constituye razonablemente un aspecto de protección tanto de su derecho a la salud, como el de la persona por nacer (conf. Fallos: 330:3725, Fallos 302:1284), reconocido por los Pactos Internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos; el art. 10, inc. 2, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y art. VII, de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional).
En cuanto al peligro en la demora, resulta suficiente para tenerlo por configurado, el riesgo que conllevaría la privación de las prestaciones y servicios de salud del plan superador a una mujer embarazada con diagnóstico de amenaza de parto prematuro.

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado, en cuanto hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la parte actora, y ordenó a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires -ObSBA- que arbitrase los medios necesarios a fin de garantizarle la afiliación en el plan superador provisto por la empresa de medicina prepaga en las mismas condiciones de servicios asistenciales y de salud con el que contaba antes de la concesión de su licencia, sin la exigencia de pago de cuota diferencial alguna, ello, hasta tanto sea dictada sentencia definitiva y firme en autos.
En efecto, los argumentos de la empresa de medicina prepaga orientados a que, de los términos de la Ley N° 26.682, tendría facultades para el cobro del valor diferencial atento la existencia de antecedentes de salud preexistente, no pueden prosperar. Ello así, dado que no se advierte -en esta etapa inicial del proceso- que la situación fáctica que habilitaría a la empresa al cobro de cuotas diferenciales, se corresponda con el caso particular de la actora. Ello, por cuanto, al no haber sido desafiliada del plan superador no podría exigírsele una nueva “alta” al mismo.
Por lo demás, aun cuando lo antes dicho resulta suficiente para rechazar el recurso, tampoco la empresa de medicina argumenta o fundamenta porqué, el embarazo, debe considerarse como una enfermedad preexistente en los términos del artículo 10 de la Ley N° 26.682. Máxime cuando, la cobertura del embarazo, se encuentra dentro del Plan Médico Obligatorio y, por ello, la atención médica debe ser brindada por los Agentes del Seguro de Salud, conforme la Ley N° 25.929 y el artículo 7° de la Ley N° 26.682.

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado, en cuanto hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la parte actora, y ordenó a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires -ObSBA- que arbitrase los medios necesarios a fin de garantizarle la afiliación en el plan superador provisto por la empresa de medicina prepaga en las mismas condiciones de servicios asistenciales y de salud con el que contaba antes de la concesión de su licencia, sin la exigencia de pago de cuota diferencial alguna, ello, hasta tanto sea dictada sentencia definitiva y firme en autos.
En efecto, y dado que la empresa de medicina prepaga sustenta su argumentación en la facultad que le otorga el artículo 10 de la Ley N° 26.682, no puede pasarse por alto que, de esa misma norma y su reglamentación -prevista en el Decreto Nº1993/11-, surge que el prestador del servicio de salud no puede disponer unilateralmente del cobro de cuotas diferenciales, sino que éstas deben ser aprobadas por la Autoridad de Aplicación, esto es, la Superintendencia de Servicios de Salud.
Por tanto, aun cuando se dieran las circunstancias para tener por enfermedad preexistente el embarazo de la actora, que en el caso la empresa no explica, ello tampoco habilitaría la imposición unilateral de cuotas diferenciales hasta tanto se cumpla con el trámite que la propia norma exige. Todo lo cual, por el momento, ello no ha sido acreditado por la misma.

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado, en cuanto se declaró incompetente para entender en la presente causa y ordenó su remisión al fuero Civil y Comercial Federal.
La actora promovió demanda contra la empresa de medicina prepaga, con el objeto de que se ordene el cese del aumento realizado en la cuota mensual sin la debida autorización de la autoridad de contralor.
Resulta relevante recordar que la Corte Suprema de Jussticia de la Nación (CSJN) ha señalado de forma reiterada que, para determinar la competencia de los tribunales, corresponde atender de modo principal a la exposición de los hechos que se realiza en la demanda y después, sólo en la medida en que se adecue a ello, al derecho que se invoca como fundamento de la pretensión, así como también a la naturaleza jurídica de la relación existente entre las partes (del dictamen de la Procuración General, al que remitió la CSJN "in re" “Curatola, Wenceslado V. c/ Estado de la Provincia de Corrientes y Dirección Provincial de Energía s/ demanda de conocimiento”, sentencia del 8/2/2005, Fallos: 328:73, entre muchos otros).
Ello así, se señala que la parte no rebate el principal argumento que, para decidir, tuvo en cuenta la Jueza interviniente, esto es, que la controversia planteada reviste carácter federal.
En este sentido, y tal como surge del relato de antecedentes, aquí se encuentran cuestionados diversos aspectos del contrato de medicina prepaga que vincula a las partes, entre ellos, el valor de la cuota a cargo de la actora.

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado, en cuanto se declaró incompetente para entender en la presente causa y ordenó su remisión al fuero Civil y Comercial Federal.
La actora promovió demanda contra la empresa de medicina prepaga, con el objeto de que se ordene el cese del aumento realizado en la cuota mensual sin la debida autorización de la autoridad de contralor.
Ello así, se señala que la parte no rebate el principal argumento que, para decidir, tuvo en cuenta la Jueza interviniente, esto es, que la controversia planteada reviste carácter federal.
En este sentido, y tal como surge del relato de antecedentes, aquí se encuentran cuestionados diversos aspectos del contrato de medicina prepaga que vincula a las partes, entre ellos, el valor de la cuota a cargo de la actora. Y, en tal aspecto, de las condiciones generales de la solicitud de afiliación a la empresa demandada —acompañada en la demanda—, surge que el vínculo entre las partes se rige por la Ley N° 26.682, norma que establece “el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las Leyes Nº 23.660 y Nº 23.661” (art. 1°).
Al respecto, la Corte Suprema de Jussticia de la Nación (CSJN) se ha expedido en un caso similar en el cual sostuvo que “el objeto del litigio conduce —"prima facie"— al estudio de obligaciones impuestas a las empresas de la medicina prepaga por la Ley Nº 26.682. Por ello, más allá de la relevancia de los aspectos contractuales y de consumo eventualmente involucrados, resulta aplicable la doctrina según la cual los litigios que versan, en último término, sobre situaciones alcanzadas por reglas federales, deben tramitar ante ese fuero por razón de la materia (Fallos: 340:1660, “P., C.”; CCF 8104/2018/CA1-CS1, “Buonuone, Juan Cristóbal c/ Obra Social de Unión del Personal Civil de la Nación s/ amparo”, del 04/04/19; y CIV 81242/2019/CS1, “Schek, Gustavo A. c/ Swiss Medical SA s/ daños y perjuicios”, del 13/08/20)” (del dictamen del Procurador General al que la Corte adhiere, "in re" “S., S. I. c/ SIMECO s/ amparo de salud”, sentencia del 27/5/2021 y, recientemente, del dictamen del Procurador General al que la Corte adhiere, "in re" “Torres López, Juan Bautista y otro c/ Casa Salud - Sistema Asistencial s/ amparo”, sentencia del 11 de noviembre de 2021).
De acuerdo con estas consideraciones, la demanda debe tramitar y ser decidida por ante la justicia Civil y Comercial Federal.

En el caso, corresponde confirmar la sentencia de grado, en cuanto se declaró incompetente para entender en la presente causa y ordenó su remisión al fuero Civil y Comercial Federal.
La actora promovió demanda contra la empresa de medicina prepaga, con el objeto de que se ordene el cese del aumento realizado en la cuota mensual sin la debida autorización de la autoridad de contralor y solicitó el dictado de la medida cautelar para retrotaer el valor de la cuota, así como también se abstenga de practicar nuevos aumentos.
En cuanto al pedido de medida cautelar reiterado en esta instancia, cabe recordar que en el artículo 125 del Código Procesal de la Justicia en las Relaciones de Consumo en el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CPJRC) se establece que “Los jueces deberán abstenerse de decretar medidas precautorias cuando el conocimiento de la causa no fuese de su competencia. La medida ordenada por un juez incompetente será válida siempre que haya sido dispuesta de conformidad con las prescripciones de este capítulo, pero no prorrogará su competencia. El juez que decretó la medida, inmediatamente después de requerido remitirá las actuaciones al que sea competente”.
En tales condiciones, y en línea con el dictamen del Ministerio Público Fiscal, toda vez que la parte actora no ha alegado -ni en la demanda ni en la ampliación de fundamentos (cf. art. 154 del CPJRC)-, situaciones de extrema urgencia que ameriten acceder a la excepción prevista en la norma mencionada, corresponde que, una vez devuelta la causa a la instancia de origen, se cumpla —sin más trámite— con su remisión al fuero competente.

En el caso, corresponde hacer lugar al recurso interpuesto por la actora y, en consecuencia, revocar la Disposición dictada por la Dirección General de Defensa y Protección al Consumidor que le impuso sanciòn de multa por haber infringido el artículo 19 de la Ley Nº24240.
La consumidora denunciò a la empresa de medicina prepaga por una supuesta violación del artículo 19 de la Ley Nº24240. La denunciante explicó que fue diagnosticada con gigantomastia bilateral y se le recomendó una mastoplastia reductora. Asimismo indicò que el centro médico pretendía cobrar la operación, pese a que se encontraba comprendida en el catálogo de prestaciones del Programa Médico Obligatorio de la Superintendencia de Servicio de Salud del Ministerio. La denunciante planteó que no se trataba de una intervención estética, sino que tenía carácter correctivo y que mejoraría su calidad de vida.
La actora sostiene que la disposición es infundada. Afirma que la Administración no consideró la prueba en su totalidad ya que de ella surge que no existió ningún incumplimiento del artículo 19 de la Ley Nº24.240 ni al Programa Médico Obligatorio. Menciona especialmente la declaración testimonial brindada por el médico auditor y por el cirujano plástico, así como la respuesta enviada por la Superintendencia de Servicios de Salud.
En efecto, la prueba relevada no es suficiente para fundar la sanción aplicada por la Administración.
La revisión de la afiliada por un médico especialista en columna permitiría determinar si, para mejorar el cuadro clínico que ésta presentaba (gigantomastia), era necesario efectuar la práctica estética.
En este sentido, de acuerdo con el reglamento general suscripto por la afiliada, la cirugía cosmética o plástica no se encontraba cubierta (artículo 23, apartado 19).
Junto con ello, cabe tener presente la declaración efectuada por el Médico cirujano en cuanto a que la indicación de la operación no se motivó en el cuadro clínico sino en el deseo de la paciente.
Ello asi, no se ha acreditado el incumplimiento endilgado y, por ende, corresponde revocar la sanción impuesta.